Какво представлява диабетната невропатия и какви са нейните симптоми или усложнения?

Диабетната невропатия е неврологично заболяване, което се проявява при продължително и лошо компенсиран диабет. Високите нива на кръвната захар причиняват увреждане на нервите в цялото тяло.

Най-често се засягат нервите в долните крайници и стъпалата.

Въпреки това нервите, които контролират храносмилателния тракт, пикочния мехур, кръвното налягане, кръвоносните съдове и сърцето, също могат да бъдат увредени.

Симптомите варират от безсимптомна форма до много болезнен и инвалидизиращ вид диабетна невропатия.

Лечението се състои предимно в нормализиране на гликемията, т.е. нивата на кръвната захар, и овладяване на болката или дискомфорта.

Диабетната невропатия не е изолирано заболяване. Тя обхваща по-широк спектър от клинични синдроми, които могат да се проявят с различни симптоми, породени от различни причини.

Общата характеристика е дисфункция на периферната нервна система.

Това е увреждане на нервните влакна, локално или дифузно. Могат да бъдат увредени нерви, отговорни за сетивното възприятие, моторния контрол или вътрешните процеси в тялото, т.нар. автономни нерви.

Честотата на диабетната невропатия зависи от продължителността и компенсацията на диабета. Смята се, че до 10% от пациентите вече имат някакви патологични промени в нервните влакна в момента на диагностициране на диабета.

При продължителност на диабета от 25 години до половината от пациентите страдат от диабетна невропатия.

Симптомите на диабетната невропатия могат дори да бъдат първите признаци на съществуващ диабет, което да накара лекаря да постави диагноза захарен диабет.

От клинична гледна точка диабетната невропатия се разделя на два вида:

• субклинична форма на невропатия.
• Клинична форма на невропатия

При субклиничната форма е налице увреждане на нервите, но пациентът не изпитва никакви симптоми. Заболяването може да бъде диагностицирано чрез електрофизиологична ЕМГ и други методи на неврологично апаратно изследване.

Най-често са засегнати деца и млади юноши диабетици, особено тези с диабет тип 1.

Субклиничната невропатия е опасна именно поради тихото си протичане. Увреждането на нервите прогресира скрито и безшумно. По тази причина диабетната невропатия се открива едва в късен етап на необратимо увреждане на нервите, например при развитието на диабетното стъпало.

Ранното откриване на диабетната невропатия е особено важно, за да се предотврати развитието на сериозни усложнения. Терапевтичната намеса все още е възможна на ранен етап от увреждането.

Клиничната форма се проявява субективно чрез различни симптоми и патологични находки при обективното неврологично изследване.

Причината за увреждането на нервите при диабет все още не е напълно изяснена.

Смята се, че недостатъчният кръвен поток през нерва и намаленото снабдяване на нерва с кислород са основните фактори, които допринасят за развитието на дисфункция.

При диабета в кръвта се наблюдава твърде висока концентрация на захар, наречена хипергликемия.

При висока и продължителна хипергликемия стената на кръвоносните съдове отслабва и лигавицата на кръвоносните съдове се уврежда. Това причинява едно от най-честите усложнения на диабета - увреждане на малките кръвоносни съдове (капиляри), наречено микроангиопатия.

Всеки нерв има малък кръвоносен съд, който го изхранва (наречен vasa nervorum). Когато този кръвоносен съд е увреден, нервът се изхранва непълноценно и губи правилната си функция.

Освен това за увреждането на нервите допринасят и други фактори, като например:

• оксидативен стрес.
• генетична предразположеност
• нарушен метаболизъм на мазнините
• имунологични механизми

Съществуват няколко рискови фактора, които допълнително увеличават риска от диабетна невропатия.

Най-често срещаните включват:

• лошо контролирана гликемия
• дълготраен диабет, особено ако е лошо компенсиран
• бъбречно заболяване, което е възникнало като усложнение на диабета
• наднормено тегло, т.е. индекс на телесна маса 25 или повече
• тютюнопушене, което само по себе си уврежда и стеснява кръвоносните съдове, като допълнително влошава снабдяването на нервите с кръв и кислород

От клинична гледна точка диабетната невропатия може да се раздели на четири основни типа. Пациентът може да има симптоми от един тип, но и от няколко типа едновременно.

Всички налични симптоми зависят от това кои нерви са засегнати от невропатията. Заболяването има прогресивен характер, така че дори симптомите постепенно ще се развиват и влошават.

Симптомите могат да се промъкнат незабелязано и пациентът почти да не ги забележи. Тогава настъпват сериозни увреждания на нервите и необратими усложнения.

Ако симптомите са съпроводени със значителен дискомфорт и болка, пациентът сам търси медицинска помощ сравнително рано. Това е предимство в този случай, защото превантивна и терапевтична намеса може да се предприеме още в ранните етапи на увреждането.

Периферна невропатия

Тази форма на диабетна невропатия се нарича още дистална симетрична периферна полиневропатия.

Тя е много типична и често срещана проява на диабетната невропатия. Нервите в долните крайници, по-конкретно в стъпалата, са първите, които се засягат. Симптомите често се влошават през нощта, когато човекът е в покой. Тези неприятни усещания смущават пациента от съня.

Най-характерните симптоми включват: 1:

• намалена чувствителност или изтръпване към болезнени дразнители или температурни промени
• усещане за изтръпване, мравучкане или парене в краката, наречено парестезия
• пробождаща болка или спазми
• свръхчувствителност дори към леко докосване, което веднага предизвиква болка (Понякога докосването на одеяло или чаршаф до кожата се възприема като болезнено. Това се нарича алодиния).
• инфекциозни усложнения като лошо зарастващи рани, язви, болки в костите и ставите

Симптомите на чувствителност обикновено се разпространяват от пръстите на краката през стъпалото до под коленете. Много пациенти имат усещане за стегнат чорап около стъпалото или по-късно за чорапи. Затова този вид разстройство на чувствителността се нарича "чорап" или, при горните крайници, "ръкавица".

Болезнената форма на диабетната невропатия за съжаление е доста често срещана. Приблизително 40-60% от пациентите с диабетна невропатия страдат от болка.

Това са много неприятни усещания за парене, наелектризиране, бодежи като с игли, изтръпване, което е свързано и с изтръпване на съответния крайник, най-често в дланите и стъпалата на ръцете или пръстите.

Невропатия на грубите нервни влакна

Това е безболезнен вид на заболяването, но е съпроводен с неприятна постепенна загуба на положение и подвижност. Постепенно се появяват и мускулни болки, особено в големи мускулни групи като бедрата.

Ходенето е несигурно и пациентът изпитва затруднения при поддържане на равновесие.

Автономна невропатия

Вегетативната нервна система поддържа вътрешната среда на организма. Тя контролира процесите в тялото, които не се контролират от волята, като сърдечната честота, пълненето на пикочния мехур, изпразването на стомаха и червата, гениталната функция и правилното функциониране на очите.

Засягането на тези нервни окончания може да предизвика например следните затруднения:

• постоянно усещане за студ
• тънка, суха и напукана кожа при нарушено изпотяване
• косопад, нарушения в растежа на ноктите
• подуване на пръстите на ръцете
• нарушено възприемане на собствената хипогликемия, което е много опасно, тъй като дълбоката хипогликемия е животозастрашаващо състояние
• нарушено правилно изпразване на пикочния мехур или червата, което води до задържане на урина и запек
• непълно и бавно изпразване на стомаха (гастропареза), свързано с гадене, повръщане и безапетитие
• нарушена адаптация на очите към промените в светлината (стесняване и разширяване на зениците)
• нарушена сексуална функция, напр. еректилна дисфункция
• сърдечни аритмии

Проксимална невропатия (диабетна полирадикулопатия)

Тази форма на диабетна невропатия обикновено се нарича диабетна амиотрофия. Тя включва увреждане на нервните окончания в мускулите на бедрата и седалището, наречени лумбосакрален сноп. По-рядко се засяга брахиалният сноп, т.е. нервите в горните крайници.

Невропатията се свързва с болка и мускулна загуба. Това е свързано със загуба на тегло и слабост на съответния крайник.

Обикновено симптомите се проявяват от едната страна на тялото, но нерядко се засягат и двете страни.

Типичните симптоми включват:

• болки в бедрата и подбедриците, болки в седалищните мускули, могат да имитират заболяване на гръбначния стълб
• отслабени и вяли бедрени мускули, често асиметрични
• затруднения при ставане от седнало положение поради слабост на бедрените и седалищните мускули

Мононевропатия (фокална невропатия)

Ако са засегнати коремните и гръдните нерви, това е тораколумбална радикуло-невропатия. Ако е засегната главата, това е краниална невропатия. Ако симптомите се проявяват на повече от едно място едновременно, заболяването се нарича мононеврит мултиплекс.

Мононевропатия е наименованието, дадено на увреждане на определен единичен нерв.

Симптомите на мононевропатията са следните:

• затруднено фокусиране или двойно виждане (увреждане на зрителния нерв)
• болка зад едното око (засягане на зрителния нерв)
• парализа на едната страна на лицето, наречена парализа на Бел (увреждане на лицевия нерв, n. facialis)
• изтръпване, мравучкане, изтръпване и болка в ръцете и пръстите
• слаби и тромави ръце, невъзможност за хващане на предмети, трудности с фината моторика

Диагностиката на диабетната невропатия включва анамнеза, обективен физически неврологичен преглед и допълнителни изследвания или лабораторни кръвни тестове.

Клиничният преглед се извършва от невролог. Той включва изследване на повърхностните и дълбоките усещания. Извършва се например чрез прилагане на "камертон", който произвежда вибрации, към части от тялото, където кожата е близо до костта.

Пациент с напреднала невропатия не усеща тези вибрации. Термичната чувствителност може да се изследва и чрез прилагане на студени и горещи предмети, фината чувствителност се изследва с тънък конец и т.н.

В допълнение към обективното изследване пациентът може да попълни специални въпросници, които се фокусират върху субективните му усещания, напр. описание на болката му.

От спомагателните изследвания най-полезно е ЕМГ изследването, т.е. електрофизиологичните тестове. С ЕМГ изследването се определя скоростта на провеждане през нерва. Патологичните криви и блокове в провеждането са признак за увреждане на нерва.

Кожната биопсия е сравнително инвазивно изследване. Тя се използва предимно за диагностициране на болезнената форма на диабетната невропатия. Наблюдава се намаляване на плътността на интраепидермалните нервни влакна.

Съществуват и различни лепенки, които се поставят на стъпалото. Ако те променят цвета си, докато се носят, това показва наличието на увреждане на нервните влакна.

Протичането на диабетната невропатия зависи от формата на диабета, която пациентът има (ЗД 1 и ЗД 2), от формата на диабетната невропатия (болезнена форма, периферна, субклинична и т.н.) и не на последно място от ефективността на лечението, гликемичния контрол, начина на живот и други придружаващи заболявания, които могат да усложнят протичането.

Недобре лекуваните диабетици страдат от по-висок риск от сериозни усложнения и по-висока смъртност.

Някои от най-сериозните усложнения включват:

• разрушаване на кожата
• инфектиране на малки кожни разкъсвания
• образуване на кожни язви
• ампутации на крайниците от "салами".
• инфаркт на миокарда
• исхемичен инсулт, инсулт

Предотвратяване на усложнения и правилно функциониране на органите

Когато функцията на органите е нарушена, са необходими прегледи от много други специалисти. Например уролог е необходим при нарушения на пикочните пътища, гастроентеролог - при проблеми с храносмилането, кардиолог - при нарушения на сърдечния ритъм и др.

• При проблеми с урината и пикочните пътища може да помогне строг график за уриниране или уриниране във времето, т.е. уриниране в определен час.
  • Натискът върху долната част на корема, където се намира пикочният мехур, също помага на пациентите.
  • Често срещано усложнение е непълното изпразване, при което остатъчната урина остава в пикочния мехур. Това предразполага към инфекции на пикочните пътища, които и без това са по-чести при диабетиците поради по-високата концентрация на глюкоза в урината.
  • Катетеризацията, т.е. поставянето на тънка тръбичка в пикочния мехур за източване на урината, помага при остатъчна урина.
• При симптоми на гастропареза (т.е. лошо храносмилане, често оригване, гадене и повръщане) помага по-честото приемане на малки порции храна.
• Ако кръвното налягане е ниско при стоене, това е ортостатична хипотония. Тя е опасна, тъй като дългото стоене или внезапните промени в положението предизвикват смущения в съзнанието и припадък. Лекува се чрез пиене на повече течности, бавна смяна на положението от седнало към изправено и спане с повдигната глава на поне 10 см.

Промени в начина на живот

Висок риск от усложнения възниква, ако пациентът има едновременно диабет и високо кръвно налягане. Затова е важно да се компенсира не само високата гликемия, но и високото кръвно налягане. При стойности над 130/90 mmHg е необходимо поне основно медицинско лечение.

Важно е също така балансираното, здравословно хранене, особено със зеленчуци и пълнозърнести храни. Ако пациентът е с наднормено тегло, той трябва да се опита да постигне оптимални стойности на индекса на телесната маса. Активният начин на живот и редовните физически упражнения са полезни.

Физическата активност помага за понижаване на нивата на кръвната захар.

Освен това тя подобрява притока на кръв в кръвоносните съдове и поддържа здрава сърдечносъдовата система.

Тютюнопушенето или всяка друга употреба на тютюн допълнително стеснява кръвоносните съдове и влошава притока на кръв към нервите. Ето защо диабетиците трябва да се опитат да се отърват от този навик.

Допълнения към основното лечение

Някои хранителни добавки могат доста ефективно да подобрят състоянието на пациента, например чрез кръвоснабдяване на тъканите, подобряване на кръвообращението, стимулиране на регенерацията на нервите, повлияване на отока и т.н.

От съществено значение е да се консултирате с лекар, преди да започнете да приемате каквато и да е добавка. Така ще се избегнат нежелани лекарствени взаимодействия или странични ефекти.

За локално приложение върху кожата е популярен кремът с капсаицин. Той се нанася върху кожата в областите, където има парене, изтръпване или болка, като например стъпалата на краката. Най-честият страничен ефект е дразнене на кожата, зачервяване и непоносимост към парещата топлина, която кремът естествено произвежда.

Алфа-липоевата киселина е мощен антиоксидант, който се съдържа естествено в някои храни, като картофите и плодовете, и в различни хранителни добавки. Тъй като оксидативният стрес е основен фактор за увреждане на кръвоносните съдове и впоследствие на нервите, всички антиоксиданти са много ефективни за предотвратяване на тези усложнения. Алфа-липоевата киселина е най-ефективният от тях.

В Европа алфа-липоевата киселина е официално одобрено лекарство за лечение на диабетна невропатия.

Акупунктурата е метод, който обикновено помага при различни видове хронична болка. Невропатичната болка не е изключение. Ефектът от нея изисква няколко сеанса. Когато се извършва професионално, тя няма сериозни странични ефекти.