Подагра: Какво представлява заболяването подагра, защо се появява, какво предизвиква пристъпите и какво е лечението?

Подаграта (лат. arthritis urica) е хронично метаболитно заболяване, характеризиращо се с високо ниво на серумната пикочна киселина (хиперурикемия), причинено от патологични промени в пуриновия метаболизъм.

Пикочната киселина (2, 6, 8 - триоксипурин, урат) е безцветно кристално вещество, което се образува като краен продукт на пуриновия метаболизъм (част от нуклеиновите киселини).

• Нормална стойност на пикочната киселина при мъжете - 180-420 μmol/l
• Повишена стойност на пикочната киселина при мъжете -> 420 μmol/l
• Нормална стойност на пикочната киселина при жените - 180-360 μmol/l
• повишена стойност на пикочната киселина при жените -> 360 μmol/l

Уратите се отлагат главно в синовиалната течност на ставите, където техните микрокристали се натрупват и образуват механична бариера (тофус), която прораства в околното пространство и е подплатена с местна възпалителна реакция.

По-големите тофи и възпалителни отлагания са причина за болка. Най-големите от тях могат да ограничат подвижността, дори да нарушат и деформират субхондралната кост.

Може да бъде засегната всяка от ставите на горните и долните крайници. Предимно се засягат по-малките стави. Най-често се засяга метатарзофалангиалната става на големия пръст.

Разпространение на подаграта в света

Заболяването се среща предимно в развитите страни и засяга около 1% от населението.

До 90 % от всички пациенти са мъже на средна възраст (предимно над 40 години). Останалите 10 % са жени на възраст 55 години и повече (началото обикновено е след менопаузата).

В Европа подаграта засяга само 0,3 % от населението, като при 95 % от тях това са мъже, а при 5 % - жени.

Интересно:
Голямата разлика в разпространението на подаграта при мъжете и жените се дължи на хормонален дисбаланс, който вероятно влияе на de novo синтеза на пурини.
Учените обясняват този дисбаланс с намалените нива на 17-бета-естрадиол и повишените нива на тестостерон.

Причината за повишеното разпространение на подаграта в развитите страни се дължи на увеличеното производство и консумация на пурини в храната (месо, карантия, алкохол) и по-малката физическа активност.

Подаграта се причинява от хиперурикемия, т.е. от повишени нива на пикочна киселина. Ако искаме да потърсим причините за подаграта, трябва да потърсим причините за хиперурикемията.

А те не са малко.

Хиперурикемията се причинява от редица вътрешни и външни фактори и комбинации от тях.

В основата на заболяването е повишеното производство на пикочна киселина, която организмът не успява да изхвърли, след което тя се натрупва. Може да се касае и за нарушение на бъбречната функция, поради което пикочната киселина се задържа в организма (пикочната киселина се отделя изключително от бъбреците).

Класификация на подаграта въз основа на причината:

• Първична подагра/хиперурикемия (90 %) - причинява се от нарушение на бъбречните каналчета, прекомерно производство на урати, а също и от намаленото им отделяне на пикочна киселина
• Вторична подагра/хиперурикемия (10 %) - причинява се от прекомерното производство на пикочна киселина поради повишено разграждане на нуклеопротеините

Най-често срещаните причини за подагра/хиперурикемия

• Генетичната предразположеност причинява подагра в до 60% от случаите (според различни статистики - от 20% до 80%). Проблемът се крие във вариациите в структурата и мутацията на три гена - SLC2A9, SLC22A12 и ABCG2. Аномалиите в тези гени водят до повишено производство и същевременно до намалено усвояване на уратите. Ако в семейството има пряка фамилна анамнеза за подагра (майка, брат или сестра), е препоръчително да се изследва нивото на пикочната киселина на редовни интервали (профилактичен преглед).
• Някои други заболявания предизвикват появата на подагра поради своето естество. Такива заболявания са за предпочитане метаболитният синдром (75 %), бъбречната недостатъчност, захарният диабет, дислипидемията, артериалната хипертония, исхемичната болест на сърцето, затлъстяването, псориазисът, полицитемията, хемолитичната анемия, микседемът, синдромът на Леш-Нихан и др. Подаграта се появява и след интоксикация с олово (увреждане на бъбреците) или трансплантация на някои солидни органи.
• Някои лекарства често се свързват с развитието на това заболяване. Водещи са диуретиците, т.е. лекарствата, използвани за дренаж - изхвърляне на излишната вода от организма чрез бъбреците. Друг риск представляват имуносупресивните лекарства. Ниацинът, циклоспоринът и ацетилсалициловата киселина също могат да предизвикат странични ефекти и подагра.
• Хранителните навици са важен фактор за развитието на подаграта. Въпреки че може да изглежда странно, именно диетата и нейният състав са отговорни за високата честота на заболяването. По-специално те я увеличават с 12%. Опасността се крие в консумацията на храни с високо съдържание на пурини. Най-високата им концентрация е в месото, в някои вътрешни органи (черен дроб, сърце), в морските дарове и в скумрията. Сред напитките най-опасни са алкохолните напитки, особено бирата (диуретичен ефект) и подсладените напитки (високо съдържание на фруктоза).

Интересно:
Вегетарианците, чиято диета е с ниско съдържание на пурини, са изложени на нисък риск.
Някои зеленчуци наистина съдържат много пурини (грах, боб, леща, артишок) и в миналото са били смятани за рискови. Последните проучвания обаче развенчаха този мит.

• Пасивният начин на живот води до затлъстяване, което също играе роля при подаграта.
  Индексът на телесната маса (ИТМ) над 35 утроява риска от подагра!

Подаграта започва с повишаване на пикочната киселина в кръвта. В момента няма клинични признаци на заболяването.
То може да бъде открито чрез кръвни изследвания.

Интересно:
Ако при пациент се установи хиперурикемия без симптоми на подагра, най-вероятно става въпрос за естествен процес на стареене или друго заболяване.
При хората тя се появява с напредване на възрастта, като постепенно се увеличава. При повечето обаче подаграта никога не се развива.

Още преди заболяването да се прояви и да се появят специфични симптоми, се появяват продромални прояви на заболяването.
Основният представител е подуване на корема и метеоризъм (повишено отделяне на газове) във висока степен.

Понякога пациентите страдат и от болки в мускулите и ставите, липса на апетит, разстроен стомах и неприятен вкус в устата.
Психологически те често са раздразнителни, нервни или често променят настроението си.

Първите прояви се появяват, когато пикочната киселина започне да се отлага в ставите.
Първоначалният симптом е болката. Първият пристъп на болка идва от пълно здраве. Тя се появява внезапно, неочаквано, обикновено през нощта или рано сутрин, като се засилва в продължение на няколко часа.
Без лечение може да отнеме до седмица, за да отшуми; при адекватна терапия изчезва в рамките на 24 до 36 часа.

Засегнатите стави са подути, лъскави на мястото на подуването, топли на допир, червени до лилави, чувствителни на допир и натиск, болезнени. Появяват се остри пристъпи на силна дразнеща болка - артрит.

С напредване на състоянието тофите се разрастват и дегенерацията на ставата става видима външно.
Дегенеративните промени в ставите водят до ограничаване на подвижността.

Най-често е засегната първата метатарзофалангиална става на големия пръст на крака (моно).
По-късно се наблюдава нарастваща тенденция към олигоартикуларно до полиартикуларно засягане (засягане на множество стави).
Възпалението, съпътстващо заболяването, заедно с пристъп на болка, може да предизвика треска и общо изтощение на пациента. Треска обаче се появява само спорадично.

Нарушеният пуринов метаболизъм се свързва и с нарушен липопротеинов и въглехидратен метаболизъм, което е причина и за други заболявания (дислипопротеинемия, захарен диабет, затлъстяване, хипертония, нефропатия).

Фактори, провокиращи припадъци:

• травма/микротравма
• претоварване на ставата
• студ/инфекция
• Алкохол
• грешка в храненето
• някои лекарства
• стрес

Първоначалният проблем, който води пациента при лекаря, е спонтанно възникнала остра болка в засегнатата става без механизъм на нараняване. Повечето пациенти обаче търсят лекарска помощ едва когато болката се появи отново.

Основният преглед още при личния лекар е изследване на урината и кръвта, при което се установява хиперурикемия, т.е. повишено ниво на пикочната киселина.

В допълнение към хиперурикемията в лабораторията се установява и наличието на сол и левкоцити (бели кръвни клетки). Те стесняват диференциалната диагноза, като потвърждават продължаващото възпаление в организма. Следователно лекарят знае, че става въпрос за възпалително заболяване.

Интересно:
През последните години клиничната картина на подаграта излезе извън рамките на стандартната симптоматика.
В определени моменти и при отделни пациенти проявите или провокиращите фактори може да не са идентични с учебникарския пример на заболяването.
Също така в лабораторията се установяват нормални серумни нива на пикочната киселина. Те остават повишени в урината.

Ако изобщо има съмнение за подагра, като част от диагнозата е необходимо да се направи пункция на ставата със синовиална течност. Наличието на натриеви кристали потвърждава диагнозата.

Рентгеновата снимка на засегнатата става обикновено е допълващо изследване, но може да бъде и много показателна. На снимката се виждат възпалителни промени в ставата и уратни отлагания.
В по-късните стадии на заболяването могат да се разкрият ограничени остеопорозни промени около отлаганията, кисти до костни ерозии, обширни остеолитични отлагания с деформация на ставата.

Диагностичните критерии на АРА се използват от лекарите, предимно от ортопедичните хирурзи, от 1977 г. Те са разработени от Американското дружество по ревматология, за да се разграничи подаграта възможно най-надеждно от други ревматологични или възпалителни ставни заболявания.

Диагностични критерии на ARA:

1. Доказателство за наличие на кристали на пикочната киселина в синовиалната течност или тофу
2. Наличие на поне 6 симптома от изброените по-долу:
   • Максимално възпаление на ставите през първия ден
   • най-малко два пристъпа на ден
   • Моноартикуларен артрит (възпаление на една става)
   • зачервяване на кожата над засегнатата става
   • болка и подуване на ставата MTP I
   • едностранно засягане на първата MTP става
   • едностранно засягане на тарзалната става
   • предполагаемо или потвърдено наличие на тофи
   • хиперурикемия (повишено серумно ниво на пикочната киселина)
   • асиметричен (неравномерен) оток на ставата
   • наличие на кисти на крака на рентгенова снимка
   • отрицателен резултат за култивиране на бактерии в синовиалната течност

Подаграта протича в четири основни етапа, вариращи от безсимптомен период до хронична форма на заболяването с чести ежедневни пристъпи.

Етапи на подаграта:

1. Периодът на безсимптомна хиперурикемия е етапът, в който пациентът няма никакви проблеми. При случаен преглед обаче може да се установи повишена концентрация на пикочна киселина. Този период може да продължи скрито в продължение на няколко години.
2. Периодът на острия пристъп на подагра обикновено се характеризира с артритен епизод, характеризиращ се с болезненост на ставите, подуване, зачервяване, а при възрастните хора често само с оток в началото. Пристъпите първоначално се проявяват като моно (изолирано засягане на една става). Те обикновено засягат първата метатарзофалангиална става. Зачестяват и симптомите се влошават.
3. Интермитентният период настъпва след периода на острия пристъп. Той представлява временен регрес на симптомите. Постепенно възпалението отшумява, ставата престава да бъде болезнена и бавно се изравнява. Този интервал продължава различно - от няколко седмици до години.
4. Периодът на хронична подагра се проявява с повтарящи се пристъпи. В ставите вече се виждат промени под формата на наличие на тофи или деформации. Тези промени водят до ограничаване на подвижността.

Какви са мерките за лечение на пациент с подагра?

В допълнение към медикаментозното лечение, режимните мерки допринасят за подобряване на състоянието на пациента, като подобряват протичането на заболяването и намаляват броя на дълбоките пристъпи.

Тези мерки се отнасят главно до хранителните навици (разнообразна питателна храна с ниско съдържание на пурини), но също и до начина на живот (профилактика на затлъстяването, хипертонията, лечение на диабета, физическа активност).

Редовната физическа активност в умерени количества и по щадящ начин има много благоприятен ефект върху ставите.

Обратно, едностранното натоварване или прекомерното или лошо движение могат да предизвикат болезнен пристъп.

Характерът на упражненията или степента на натоварване трябва да се обсъдят с лекар или физиотерапевт преди започване.

Промяната на хранителните навици трябва да се съсредоточи не само върху храната, но и върху напитките.

Диетата и напитките с ниско съдържание на пурини подобряват състоянието на пациента, като намаляват пикочната киселина в серума и по този начин отлагането ѝ в ставите.

На свой ред трябва да се поддържа адекватен прием на течности поради по-бързото им елиминиране от организма.

Таблица с подходящи и неподходящи храни и напитки:

СПА лечението се препоръчва само в междупристъпния период. Пациентът се подлага на различни СПА процедури, които са свързани с проследяване на питейния му режим и ежедневната диуреза (количество урина на ден).

За предпочитане е да се използват минерални води с диуретично действие, които увеличават дневното количество урина, променят нейното рН и увеличават отделянето на пикочна киселина.