Оток - подуване на мозъка: какви са причините и симптомите му? + Диагностика

Церебралният оток се разделя на вазогенен, клетъчен, осмотичен и интерстициален в зависимост от причините за възникването му.

Той може да възникне от различни причини, включително травма на главата, съдова исхемия, вътречерепни лезии или обструктивна хидроцефалия, водеща до интерстициален (междуклетъчен) оток.

Последиците от мозъчния оток могат да бъдат опустошителни. Ако не се лекува, той може да бъде дори фатален.

Отокът е техническото наименование за подуване.

Отокът е естествен отговор на организма на някакво нараняване. Той се появява например при травма, изгаряния, шок, възпаление и инфекция или алергична реакция.

Това е натрупване на свободна течност и изливането ѝ на мястото на нараняване. Наранената област се подува, увеличава обема си и се разширява.

Повечето от органите на тялото се държат свободно в телесните кухини. Те са заобиколени от меки тъкани, мускули и кожа, които са еластични. Това дава на тези органи способността да се разширяват свободно.

Мозъкът е доста плътно обграден по цялата си повърхност от черепа или твърдата кост.

Именно поради този факт мозъкът има ограничена способност да увеличава обема си. Когато се появи оток, налягането в черепа започва бързо да се увеличава и важни мозъчни центрове се притискат.

Мозъчният оток може да засегне всички възрасти, полове и етнически групи. Истинската честота на мозъчния оток може да бъде подценена поради често неспецифичните му симптоми.

Той може да възникне от различни причини, включително травма на главата, съдова исхемия с недостатъчно кръвоснабдяване, вътречерепни лезии или обструктивна хидроцефалия, водеща до т.нар. интерстициален оток.

Последиците от мозъчния оток могат да бъдат опустошителни, дори фатални, ако не се лекуват.

Обяснението на механизма на мозъчното увреждане при мозъчен оток се основава на т.нар. доктрина Монро-Кели.

Доктрината на Monroe-Kellie гласи, че черепната кухина е обемно неизменна и съдържа несвиваеми компоненти: твърд компонент, състоящ се от мозъчно вещество (приблизително 1400 ml), и течен компонент, състоящ се от кръв (приблизително 150 ml) и цереброспинална течност (приблизително 150 ml).

Поради този твърд и постоянен обем увеличаването на обема на един от тези компоненти трябва автоматично да доведе до загуба и свиване на другия компонент в същото количество.

При мозъчния оток мозъкът "набъбва", като относителният му обем се увеличава.

Това увеличение на обема на мозъка намалява притока на кръв към мозъка. Повишеното налягане може да доведе и до допълнителни структурни увреждания както на едематозните, така и на неедематозните части на мозъка.

Мозъчният оток може да се дължи на различни заболявания.

Основните видове увреждания се разделят в зависимост от причината на:

• вазогенен
• клетъчни
• осмотичен
• интерстициални

По тези механизми мозъчният оток възниква при заболявания като мозъчен тумор, травма, хипоксия, т.е. неокисляване на мозъка, инфекция, метаболитни нарушения или остра хипертония.

Неврологичните причини могат да включват хепатит (възпаление на черния дроб), синдром на Рейе, отравяне с въглероден окис, отравяне с олово и оток на мозъка на голяма надморска височина. Рядка причина за мозъчен оток е т.нар. псевдотумор церебри.

1. Вазогенен мозъчен оток

Това е най-често срещаната форма на оток. Тя е резултат от нарушаване на кръвно-мозъчната бариера.

През нарушената кръвно-мозъчна бариера йоните и протеините се движат по-свободно и преминават в пространството извън кръвоносните съдове. Това води до навлизане на течност в мозъчната тъкан.

Например при мозъчните тумори се произвеждат химикали като съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), глутамат и левкотриени. Тези химикали увеличават пропускливостта на течността през артериалните съдове около туморите.

Това води до инфилтрация на течност в мозъчната тъкан, особено в бялото вещество. Този така наречен перитоморален оток води до типичната клинична картина при пациенти с мозъчни тумори.

При 65 % от пациентите се наблюдават смущения в мисленето, говора и съзнанието.

2. Клетъчен или цитотоксичен оток

Настъпва в рамките на няколко минути след мозъчното увреждане.

Засяга клетките в мозъка. Различават се три вида:

• Глиални клетки - Друго наименование на невроглията, това са поддържащите нервните клетки. Тя има главно поддържаща, защитна, подхранваща и регенерираща функция за самите нервни клетки.
• Неврони - нервни клетки
• Ендотелни клетки - Ендотелът е тънък слой клетки, които изграждат вътрешната обвивка на кръвоносните съдове.

Цитотоксичният оток е резултат от неуспешен пренос на йони през клетъчните мембрани. Натрият навлиза свободно в клетката. Механизмът за изключването му в излишък е нефункционален.

Впоследствие в клетката започват да навлизат други аниони, които се опитват да върнат клетката в неутрално състояние. Това води до вътреклетъчен оток, т.е. до "подуване" на самата клетка.

Тази форма на оток се причинява например от травматично увреждане на мозъка или внезапен инсулт.

3. Интерстициален оток на мозъка

Интерстициалният мозъчен оток се причинява от изместването на цереброспиналната течност (ликвор) от пространството на мозъчните вентрикули в пространството на мозъчната тъкан.

Повишеното вътречерепно налягане изтласква течността между мозъчните клетки. По този начин течността се натрупва в извънклетъчното пространство, т.е. около клетките, главно в бялото мозъчно вещество.

Пациентите с хидроцефалия или менингит страдат от този вид подуване.

4. Осмотичен оток

Обикновено възниква при нарушения, засягащи осмоларността, като хипонатриемия, диабетна кетоацидоза или други подобни метаболитни заболявания.

В тези случаи мозъчните клетки изтеглят вода от плазмата, което води до обширен оток.

Хистопатологията на мозъчния оток може да покаже както основна патология (тумор, инфекция, аноксични промени), така и дифузен оток или на клетъчни тела в цитонамазка, или на интерстициални пространства.

Мозъчният оток може да бъде безсимптомен и да се вижда само при образни изследвания, но може да причини и животозастрашаващи усложнения.

Подробната анамнеза предоставя ценна информация, която ще насочи към възможната причина за отока.

Пациентите могат да имат анамнеза например за травма на главата, инсулт, рак, метаболитно заболяване или други фактори.

Клиничната картина на мозъчния оток варира от безсимптомна до тежко увреждане на жизнените функции, кома и смърт. Симптомите се появяват при повечето пациенти, когато вътречерепното налягане (ВЧТ) се повиши над 20 cm H2O.

Симптомите могат да варират в широки граници в зависимост от местоположението и степента на мозъчния оток.

Локализираният мозъчен оток може да причини:

• слабост
• зрителни смущения
• гърчове
• сетивни промени
• диплопия - двойно виждане
• други неврологични разстройства

При дифузен мозъчен оток могат да се наблюдават следните симптоми:

• главоболие
• гадене
• повръщане
• сънливост
• променен психичен статус
• объркване
• кома
• конвулсии или други прояви

Ранното диагностициране на мозъчния оток е изключително важно. То може да предотврати мозъчна херния, трайни последици или смърт.

Подробният неврологичен преглед ще предостави ценна информация. Обикновено се наблюдава промяна в психичното състояние, например бавност, сънливост или, напротив, възбуда и неконтролируемо поведение.

Важна характеристика е развитието на фиксирани и разширени зеници.

Пациентите трябва да се подложат на компютърна томография (КТ) на мозъка. Компютърната томография може да покаже оток, който се вижда като област с ниска плътност и загуба на диференциация между сивото и бялото вещество.

Освен това може да се наблюдава и стесняване и сплескване на мозъчните вентрикули, изглаждане на мозъчните конвулсии и изчезване на пространствата между тях. Подобна находка е показателна за повишаване на вътречерепното налягане.

Причината за отока може да се разкрие по време на първото компютърно томографско изследване, особено в случаи като мозъчен тумор, мозъчна исхемия или хидроцефалия.

Компютърната томография се използва и като последващо изследване за проследяване на прогресията или за коригиране на терапията на отока.

Магнитно-резонансната томография (МРТ) също е от полза. При специфично Т2 претегляне се виждат ярки големи огнища, които показват течност.

Повишеното вътремозъчно налягане се следи със специален монитор. Сонда се вкарва в мозъка или в мозъчния вентрикул чрез т.нар. вентрикулостомия.

Протичането и развитието на мозъчния оток зависи от причината, поради която е възникнал.

Ако причината за отока е остра, например мозъчна исхемия или инфекция, развитието ще бъде бързо и драматично.

При хронични (например метаболитни) заболявания отокът се развива по-бавно. Началото на симптомите е пълзящо и първоначално незабележимо.

Отокът може да се прояви например със забавяне на психомоторния ритъм, обща неефективност, забравяне, затруднено ходене и др.

Отокът при мозъчните тумори зависи от злокачествеността на тумора. Ако става въпрос за силно злокачествен и агресивен тумор, отокът ще се развие по-бързо. Поради това първите симптоми могат да бъдат загуба на съзнание или епилептичен припадък.

Прогнозата на мозъчния оток е много променлива. Тя зависи от степента на засягане на мозъка, тежестта и причината за отока.

Ако пациентът изпадне в кома, след като е диагностициран с оток, прогнозата може да е лоша.

Ако лечението не започне навреме, пациентът може да умре или да получи трайни последици от необратимо мозъчно увреждане.

Мозъчният оток като последица от обратими и лечими диагнози, като диабетна кетоацидоза или нелекувана хипертония или лека травма на главата, има сравнително добра прогноза и пациентът може да се възстанови напълно.