Миастения гравис: какво представлява и какви са симптомите ѝ + Причини

Миастения гравис (МГ) е най-често срещаното заболяване, засягащо нервно-мускулното съединение на напречнонабраздената скелетна мускулатура.

Честотата му е 200 случая на 100 000 души население, което го прави рядко заболяване. Въпреки това повечето лекари ще се сблъскат с него в практиката си.

Заболяването най-често засяга млади жени или по-възрастни мъже.

Детската МГ е сравнително рядка в западния свят, като се среща главно в азиатските страни, където приблизително 50% от пациентите са на възраст под 15 години.

Типичните ѝ прояви включват променлива мускулна слабост, която е по-изразена следобед и след натоварване. Обратно, симптомите отсъстват сутрин и след почивка.

Обикновено засяга мускулите на очите, врата и крайниците.

При децата се проявява главно със симптоми на слабост на екстраокуларните мускули.

Мускулната слабост се дължи на ограничено предаване на електрическите импулси през нервно-мускулното съединение, т.нар. нервно-мускулен диск.

Невромускулният диск е мястото, където нервните окончания се свързват с мускулните влакна. Тази връзка осигурява предаването на електрическите импулси от нервите към мускулите.

Връзката на нервите един с друг или на нервите с мускулите се нарича синапс. Специален вид синапс е и нервномускулният диск.

Специфично химично вещество, наречено ацетилхолин, се отделя от нерва в празнината между нерва и мускула. Ацетилхолинът се свързва с рецепторите си върху мускулното влакно и започва каскада от химични реакции, които водят до мускулно съкращение.

По този начин се контролират всички движения в тялото ни.

При миастения гравис се образуват автоантитела или имунни антитела срещу собствените тъкани на организма.

Тези автоантитела заемат до два съседни ацетилхолинови рецептора, като намаляват капацитета и функционалния резерв за адекватно нервно-мускулно предаване.

Освен това се активират имунни процеси, които водят до разрушаване на постсинаптичната мембрана на мускула. Това напълно обезсилва процеса на нервно-мускулно предаване.

Това означава, че информацията за движението се предава правилно от нервите, но тя вече не достига до мускулите. Следователно движението в крайна сметка не се извършва.

Приблизително 80% от хората с МГ дават положителен резултат за наличието на тези специфични автоантитела.

При млади хора, които се разболяват преди 45-годишна възраст, тимусът играе важна роля за развитието на МГ.

Тимусната жлеза (известна още като детска жлеза) е основният имунен орган, в който в детска възраст се формират Т-лимфоцитите. Тя се намира в гръдния кош и размерът ѝ се променя с възрастта.

При децата тя е най-голяма и достига размери, простиращи се от щитовидната жлеза до сърцето. С възрастта се свива и се превръща в мастна тъкан. В зряла възраст е малка. Разположена е зад гръдната кост и има неправилна форма.

При някои хора може да се появи хиперплазия на тимуса, т.е. нарастване на неговите клетки и уголемяването му.

На повърхността на тези т.нар. миоидни клетки се намират белтъци, подобни на ацеталхолиновия рецептор (AChR). Те се разпознават от Т-лимфоцитите като чужди и срещу тях се предприема автоимунна атака.

Това води до автоимунно възпаление с активиране на Т-лимфоцити и В-лимфоцити и производство на автоантитела.

Освен това в мускулите се откриват и други протеини, като например структурният протеин "мускулно специфична тирозин киназа" (MuSK).

При някои пациенти с миастения гравис са открити антитела към този протеин и към някои други структури на постсинаптичната мембрана.

MuSK при миастения гравис има клинични характеристики, които са доста различни от миастения гравис с други автоантитела. По-често се среща при жени. Сравнително щади екстраокуларните мускули и често засяга булбарни, лицеви и шийни мускули.

Миастенната криза също е често срещана при MuSK MG.

Приблизително 13% от пациентите имат миастения, свързана с протичащо злокачествено заболяване. Тогава миастенията се нарича паранеопластична. Най-често това е тимом, който е доброкачествен тумор на тимуса.

Миастенията е автоимунно заболяване. Поради това тя често се среща във връзка с други автоимунни заболявания, като например автоимунен тиреоидит (тироидит).

Класификация на миастения гравис

В зависимост от вида на клиничните симптоми и вида на автоантителата, МГ може да се класифицира в различни подгрупи.

Всяка група реагира по различен начин на лечението и следователно има различна прогноза:

• МГ с ранно начало - Възрастта при появата на симптомите е по-малка от 50 години, свързана с тимусна хиперплазия.
• МГ с късно начало - Възрастта при появата на симптомите е над 50 години и е свързана с атрофия (свиване) на тимуса.
• МГ, свързана с тимома
• МГ с анти-MuSK антитела
• Очна МГ - Симптоми само от очнодвигателните мускули
• MG без откриваеми антитела към AChR и MuSK

Характерните симптоми на миастения гравис са променлива мускулна слабост и бърза умора, която е най-силно изразена след натоварване. От друга страна, след почивка състоянието се подобрява или е нормално.

Най-често се засягат няколко мускулни групи. Монофокалното засягане (засягане само на една мускулна група, например само на очните мускули) не е рядкост.

Най-често срещаните симптоми включват следното:

• слабост на екстраокуларните мускули

При приблизително 85 % от пациентите това е първоначалният симптом, сигнализиращ за миастения гравис. Пациентите страдат от двойно виждане (диплопия), спадане на горния клепач (птоза) или комбинация от двете.

Тези симптоми могат да прогресират до "генерализирана МГ", която вече включва булбарни, аксиални и крайникови мускули. Половината от пациентите развиват тази форма в рамките на две години.

• Слабост на булбарните мускули

Това са симптоми като затруднено дъвчене на твърда храна или често давене и задушаване. Налице са също така затруднено преглъщане, хрипове и лоша артикулация при говорене.

Увредената подвижност на лицевите мускули причинява безизразно лице, без мимики. Увреждането на шийните мускули причинява синдром на увисналата глава.

• Слабост на крайниците

Слабостта засяга няколко групи от т.нар. проксимални мускули (мускули, разположени по-близо до средата на тялото), като например раменете и бедрата. Горните крайници са по-тежко засегнати от долните.

• Миастенна криза

Миастенната криза е най-сериозният симптом на това заболяване.

Тя представлява нарушение на подвижността на междуребрените мускули и диафрагмата.

Тези мускули помагат за разширяването на белите дробове при вдишване. Ако те останат неподвижни, белите дробове не се разширяват и пациентът не може да диша.

Това е животозастрашаващо състояние. Пациент в миастенна криза трябва да бъде приет в интензивно отделение с необходимост от изкуствена белодробна вентилация.

Диагнозата се поставя въз основа на неврологичен преглед, подробна анамнеза за симптомите, изследване на наличието на специфични автоантитела и електрофизиологично изследване.

Неврологично изследване

Понякога неврологичното изследване на мускулната сила може да не разкрие никакво нарушение. Това се дължи на променливия характер на заболяването.

В такива случаи повтарящи се или продължителни мускулни съкращения могат да покажат слабост. Например гледането нагоре в продължение на поне 1 минута ще подчертае птозата на горния клепач, т.е. неговото спадане надолу.

Подобрение настъпва след период на почивка или след прилагане на лед, наричан още тест с леден пакет, върху засегнатата мускулна група.

В анамнезата лекарят пита за наличие на инфекциозно заболяване, стрес, повишена умора или прием на определени лекарства. Всички тези фактори могат да бъдат отключващ фактор за миастения гравис или да влошат досегашните само леки симптоми.

Серологични тестове

Серологичният тест за наличие на автоантитела към ацетилхолиновия рецептор (Anti-AChR) е много специфичен тест, който на практика потвърждава диагнозата при пациенти с класически клинични данни.

Той е положителен в четири пети от случаите при пациенти с генерализирана МГ, но само при половината от пациентите с чисто очна форма на МГ.

Останалите пациенти, приблизително 5-10 %, имат положителни антиMuSK антитела.

Само в редки случаи антиAChR и антиMuSK антитела се срещат при един и същи пациент.

Някои пациенти не са положителни за нито едно от тези антитела. При тези пациенти може да се изследват други видове антитела, което е сравнително по-рядко. Определен процент остават без откриване на специфично антитяло. Тези пациенти имат така наречената серонегативна МГ.

Електрофизиологични тестове

Този тест е най-полезен при пациенти, които са серонегативни при изследване на антитела.

Най-често използваните тестове за определяне на МГ са тестът за повтаряща се (многократна) нервна стимулация и електромиографията на едно влакно (SFEMG). И двата теста оценяват забавянето на проводимостта в нервно-мускулния диск.

Тестът за повтаряща се нервна стимулация се основава на принципа, че повтарящата се нервна стимулация изчерпва ацетилхолина в нервно-мускулния диск. Това постепенно намалява потенциала за разпространение на електрическите импулси. Намаление от поне 10 % е диагностичен признак за МГ.

Едрофониев тест

Едрофониумът е краткотраен инхибитор на ацетилхолинестеразата. Ацетилхолинестеразата е ензим, който разгражда ацетилхолина. Прилагането на едрофониум ще увеличи наличността на ацетилхолин в нервномускулния диск в краткосрочен план.

Този тест е особено полезен при очната форма на МГ, когато не е възможно да се направи електрофизиологично изследване. Положителен резултат се получава, ако пациентът покаже подобрение на симптомите, напр. птоза (увиснали клепачи) или двойно виждане.

Тест с леден пакет

Ако изследването с едрофоний е противопоказано, може да се извърши тест с леден пакет. Леден пакет се поставя върху окото за две до пет минути. След това се оценява всяко подобрение на птозата.

Този тест обаче не е подходящ за оценка на екстраокуларните мускули, т.е. при двойно виждане.

Методи за визуализация

За оценка на тимома се извършва компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гръдния кош.

Ако става въпрос за чисто очна форма на МГ, може да се извърши ЯМР на орбитата и мозъка, за да се изключат евентуални локални лезии.

Други препоръчани лабораторни тестове включват антинуклеарни антитела (ANA) към ревматоиден фактор (RF) и базови функционални тестове на щитовидната жлеза. Заедно с МГ могат да се наблюдават и други автоимунни заболявания.

Диференциалната диагноза на миастения гравис включва

- Синдромът на Ламберт-Етон също се характеризира с променлива слабост, но тя се подобрява при физически упражнения. Това го отличава от МГ.

Заболяването обикновено се причинява от първично злокачествено заболяване, най-често дребноклетъчен карцином на белия дроб.

- Тромбозата на кавернозния синус може да се прояви с постоянни очни нарушения като фотофобия (непоносимост към светлина), хемоза (подуване и оток на конюнктивата) и главоболие.

Обикновено тя има внезапно начало.

- Глиомите на мозъчния ствол са злокачествени тумори. Проявяват се с булбарни симптоми (затруднено преглъщане, говор и др.), слабост, изтръпване, проблеми с равновесието и припадъци. Симптомите са постоянни, а не променливи, както при МГ.

Обикновено се проявяват и с главоболие и симптоми на повишено вътречерепно налягане, напр. повръщане.

- Множествената склероза може да се прояви с всеки неврологичен симптом. Той може да се колебае или да продължава с часове, дни или седмици.

Проявява се като слабост, сензорен дефицит, мисловни и поведенчески нарушения. Слабостта може да бъде едностранна или двустранна.

- Ботулизмът се проявява много сходно с очната форма на МГ, с птоза, двойно виждане, прогресираща слабост и зенични аномалии.

Важна е анамнезата за поглъщане на мед или заразена храна от пациента.

- Болестите, пренасяни от кърлежи, се проявяват с възходяща парализа на крайниците, дихателен дистрес и намалени рефлекси, причинени от невротоксини от слюнката на кърлежите.

- Полимиозитът и дерматомиозитът са заболявания, които причиняват слабост на проксималните мускули, подобно на МГ. Те обикновено са свързани и с болка в тези мускулни групи.

Това е възпаление на самия мускул.

- Офталмопатията на Грейвс се проявява със стягане на клепачите. Симптомите се причиняват от автоантитела, насочени срещу структурите на окото.

Миастения гравис е хронично заболяване. Това означава, че пациентите продължават да страдат от него в продължение на няколко години след появата на симптомите.

Те могат да се влошат вследствие на предишни инфекции, физическо натоварване, психически стрес и изтощение. Подобряват се след почивка и сън. Подобно променливо протичане е характерно за заболяването.

Повечето пациенти с МГ имат почти нормална продължителност на живота при сегашната терапия. Преди петдесет години смъртността при миастенна криза е била около 50-80 %. Сега тя е намаляла значително до 4,47 %.

Различни клинични, лабораторни и образни находки също са от прогностично значение при МГ.

Например рискът от вторична генерализация се увеличава при късна възраст на началото, високи титри на антитела срещу ацетилхолиновия рецептор (AChR) и наличие на тимом.

Наличието на комбинация от птоза и двойно виждане в началото на заболяването има по-висока вероятност за вторична генерализация в сравнение със самостоятелна птоза или диплопия.

Ранното лечение с имуносупресивни лекарства като кортикостероиди и азатиоприн значително намалява риска от вторична генерализация на заболяването.