Кога неонаталната жълтеница е опасна? Какво представлява и защо възниква иктерът при новородените?

Жълтеницата (иктер) е клинична проява, която включва жълто оцветяване на кожата, лигавиците и очните склери.

Причинява се от повишаване на концентрацията на извънклетъчен (екстрацелуларен) билирубин в серума и вътреклетъчен (интрацелуларен) билирубин в тъканите над физиологичната стойност.

Неонаталната жълтеница (icterus neonatorum) е най-често срещаното патологично състояние на новородените.
От нея страда средно едно от две новородени. Приблизително 55% от недоносените новородени и до 90% от доносените новородени страдат от нея.

• Нормалното производство на билирубин при здрави новородени е приблизително 3 до 4 mg/kg/ден.
• Нормалното ниво на билирубина е 17-25 µmol/l във всяка възраст.

Когато билирубинът се повиши над 35 µmol/l, се появява жълто оцветяване на склерите.
Когато билирубинът се повиши над 60 µmol/l, се появява жълто оцветяване на кожата и лигавиците.

Какво представлява билирубинът?

Билирубинът е тетрапиролово жлъчно багрило, което се произвежда в черния дроб като краен отпадъчен продукт от метаболизма на червения кръвен пигмент хемоглобин от неработещи червени кръвни клетки.

Ролята му в организма е да извлича свободните радикали и да забавя увреждането на липидите от окислителните процеси.

Синтезира се основно в черния дроб, далака, костния мозък, но също и в кожата, откъдето постъпва в кръвта.

1. Неконюгираният билирубин се свързва с албумините (белтъци без въглехидратна съставка) в кръвта и се транспортира до черния дроб чрез кръвния поток.
2. В черния дроб той се превръща в конюгиран билирубин, който се отделя в жлъчката, откъдето се придвижва към червата и накрая излиза от организма с изпражненията.

При високи концентрации на билирубин в кръвта известно количество се отделя с урината. Останалата част се отлага в кожата, лигавиците и тъканите.
Когато е в недостиг, изпражненията нямат характерния си кафяв цвят. Изпражненията са бели (холеви).

При промяна в чревната микрофлора може да се образува биливердин и изпражненията да се оцветят в зелено.

Таблица на стойностите на общия билирубин при новородени

Причината за неонаталната жълтеница са високите нива на билирубин, който се образува при разграждането на еритроцитите с последващо освобождаване на хемоглобин и неговото метаболизиране.

Тя се определя като повишен серумен или плазмен билирубин - хипербилирубинемия над 95 % от номограмата на Бутани.

Билирубинът е продукт на катаболизма на хемоглобина, който се отлага в тъканите, кожата и склерите на очите.
Външно се проявява с жълто оцветяване.

Нарушението на метаболизма на билирубина при новороденото води до:

• високи нива на еритроцити в кръвта на новороденото
• недостатъчна функция на черния дроб, който нормално разгражда билирубина.

Патофизиология на неонаталната жълтеница

Плодът в утробата не е в състояние да диша самостоятелно.
По този начин преносът на кислород се осигурява от увеличения брой червени кръвни клетки (еритроцити).

От този момент нататък дишането става част от живота на всяко живо същество.

Излишните червени кръвни телца вече не са необходими за пренасянето на кислород и следователно стават ненужни.
Организмът се справя с ненужните червени кръвни телца, като ги разгражда - хемолиза.

При разграждането им в кръвта се отделя червен кръвен пигмент (хемоглобин), който се метаболизира в жълт кръвен пигмент (билирубин).

В ембрионалния период билирубинът се пренася до плода чрез плацентата (трансплацентарно). Черният дроб е слабо активен.

Билирубинът, подобно на първоначалните еритроцити, е наличен в големи количества (хипербилирубинемия). Организмът на бебето и недоразвитият черен дроб не са достатъчни, за да го отстранят. Той се натрупва в кожата, лигавиците, склерите и тъканите, което се проявява с жълто оцветяване на кожата и склерите.

Защо хипербилирубинемията е опасна?

Неонаталната хипербилирубинемия е състояние, при което концентрацията на серумния или плазмения билирубин е по-висока от 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

До 85% от хипербилирубинемията се дължи на разграждането на еритроцитите. Само 15% се дължат на чернодробни проблеми или разграждане на други хемопротеини. Тя се дължи на повишено производство и едновременно с това намалено отделяне на билирубин.

След пълното отстраняване на излишния билирубин състоянието спонтанно се коригира, кожата на новороденото отново е розова, а склерите са бели.

Но...

Ако нивото на билирубина не се върне към нормалното, свободният неконюгиран билирубин в кръвта може да премине през кръвно-мозъчната бариера. Впоследствие той е невротоксичен и причинява допълнителни здравословни усложнения.

Неонаталната жълтеница не може да бъде пропусната.

Първо, нейната поява е очаквана в този период, второ, проявите са типични и видими дори с невъоръжено око за неспециалист.

Симптомите на неонаталната жълтеница могат да се наблюдават по-добре на дневна светлина.
Изкуствената светлина може да изкривява или да не е толкова ярка.

Характерно е, че се проявява с промяна в цвета на кожата, която е най-изразена в областите с най-голяма съдова активност.

Преобладават лицето, главата, гърдите, коремът и накрая крайниците.

При някои новородени кожата е отчетливо жълта. При други тя има само лек жълт оттенък. Възможно е да има и лека форма, при която жълтото оцветяване липсва и бебето има само сиво оцветяване в определени участъци на кожата.

Възможно е също така да се наблюдава пожълтяване на бялото на склерите вместо здрави бели склери.

Жълтото оцветяване на лигавиците е по-слабо изразено, а пожълтяването на други тъкани е невидимо с просто око.

Това прекомерно жълто оцветяване се дължи на дву- до трикратно увеличаване на производството на билирубин в сравнение със здравия възрастен човек.

Таблица със степените на неонаталната жълтеница

Ако нивата на билирубина не могат да бъдат контролирани, могат да се появят други здравословни проблеми, дължащи се на неговата невротоксичност.

Най-често срещаният е острата чернодробна енцефалопатия - мозъчно увреждане, причинено от високите нива на това жлъчно багрило.

В този случай с жълтеницата са свързани и други симптоми.

Най-често срещаните прояви на усложнения на иктер:

• Разстройства на съзнанието
  • детето е сънливо - сомнолентност, летаргия, апатия
  • Състоянието може да премине в хъркане, което е по-дълбоко нарушение на съзнанието
  • или до дълбока кома с конвулсии и треска.
  • В крайна сметка може да настъпи спиране на дишането и смърт.
• Нарушение на мускулния тонус
  • Мускулният тонус на новороденото може да е вял, т.е. хипотония в различна степен
  • или може да има повишен мускулен тонус - хипертония на мускулния тонус
• плач
  • бебето често е неспокойно, невъздържано и раздразнително по време на жълтеница
  • това се изразява в силен и неутешим плач, който също изтощава детето
  • плачът става все по-слаб с напредването на състоянието
  • Накрая то става много слабо
  • в крайна сметка плаче само при външно стимулиране

Диагностиката на неонаталната жълтеница не е никак трудна.

Принципът на диагнозата обаче не е нейното установяване, което е тривиално, а разграничаването на физиологичната жълтеница от патологичната.

1. неонаталната жълтеница е, така да се каже, очаквана в този период и клиничната картина е типична за повечето новородени.

Неонаталният тип жълтеница се проявява с външно пожълтяване на кожата, лигавиците и бялото на очите.

2. на следващо място се извършва лабораторна диагностика, за да се определи точното ниво на билирубина в кръвта, обикновено веднага след раждането на бебето като част от цялостен неонатален преглед.

Серумните нива на билирубина могат да се определят многократно при новородени в лошо състояние, когато е необходимо параметрите да се знаят възможно най-точно.

Една от възможностите е изследване на билирубин в капилярна кръв, което се основава на спектрофотометрия.

Ако концентрацията на билирубина е твърде висока, трябва да се направят други кръвни изследвания, като кръвна картина, конюгиран билирубин, кръвна група и Rh фактор на новороденото и майката, директен тест на Кумбс и албуминов тест.

В някои случаи се правят и култури на кръв, урина и ликвор, за да се установи наличието на инфекция, както и тестове за откриване на дефицит на еритроцитни ензими.

Можем ли да определим при кого се развива патологична жълтеница?

Да, можем.

Патологичната жълтеница може да се предвиди въз основа на:

• визуално наблюдение на новороденото
• транскутанно изследване на билирубина (ТББ)
• скрининг на серумния билирубин (TSB)
• рискови фактори

Скринингът и използването на рискови фактори за откриване на патологична жълтеница са най-ефективните средства за идентифициране.
Те могат да се използват за идентифициране на най-рисковите бебета с успеваемост до 95%.

Измерванията на ТБ и ТСК трябва да се извършват при всички новородени с положителна клинична картина за ранно откриване на тежка хипербилирубинемия.

Интересно:
Въз основа на някои проучвания извършването на ТСБ не се препоръчва при новородени, родени преди 30-ата гестационна седмица, и при преждевременно родени новородени.
Това се дължи на вариращата връзка между измерванията на ТСБ и ТСБ.

Заболяването обикновено започва да се проявява на втория-третия ден от живота на новороденото.

Понякога може да се появи по-рано или няколко дни по-късно.

Нормално протичане на физиологичната жълтеница при новородено

Огромното мнозинство от новородените (почти всички) развиват физиологична жълтеница. Това означава, че повишените нива на неконюгирания билирубин и намаленото му елиминиране са все още в рамките на допустимите стойности.

Това състояние е нормално и преходно.

Детето може да получи временна жълтеница, но това състояние се коригира спонтанно в рамките на няколко дни до седмици и не причинява сериозни проблеми.

Клиничната картина при зрелите новородени се появява на втория до третия ден, не по-рано от 36 часа след раждането.
Тя отшумява за около 5-7 дни.

При незрелите новородени симптомите се появяват малко по-късно, т.е. на 5-7-ия ден.
Жълтото оцветяване на кожата, лигавиците и склерите продължава по-дълго, приблизително 2-3 седмици. След това отшумява.

Протичане на патологичния иктер

Всяка жълтеница на новороденото трябва да се контролира.

Най-важният аспект е ранното разграничаване на физиологичния иктер от патологичния иктер, който се проявява със същото пожълтяване на кожата.

Разделянето на патологичната жълтеница се основава на механизма на възникване:

• жълтеница, причинена от повишено производство на билирубин
• жълтеница, причинена от намалена конюгация
• жълтеница, причинена от недостатъчна екскреция на билирубин от организма

Кои са най-често срещаните видове патологична жълтеница?

Патологичната жълтеница най-често се проявява при новороденото като т.нар. продължителен неонатален иктер, т.е. продължителна жълтеница.
Бебето е видимо жълто, симптомите не отшумяват в рамките на нормалното време (5-7 дни). Те продължават повече от две седмици при недоносено новородено, а при недоносено новородено може да са почти месец.

При напълно кърмените бебета периодът на иктер може да продължи до 4 месеца.

Подобен е персистиращият иктер (т.е. устойчив иктер), който продължава повече от 1 до 2 седмици при недоносено новородено, повече от 2 до 3 седмици при доносено новородено. Понякога той продължава до 2 до 3 месеца.

Друг пример за патологична жълтеница е така наречената неконюгирана хипербилирубинемия. Това е жълтеница, причинена от повишаване на нивото на неконюгирания билирубин в серума.

Проявите на неконюгираната хипербилирубинемия се появяват много рано, обикновено в рамките на 24 часа след раждането. Те продължават до 2 седмици при недоносените новородени и повече от 2 седмици при незрелите новородени.

Ако продължат по-дълго, говорим за продължителна неконюгирана хипербилирубинемия. Причината за нея обикновено е незрялост на новороденото, тежка хемолиза или генетично заболяване.

Най-честите причини за неконюгирана хипербилирубинемия са хемолизата, полицитемията, хеморагичните състояния, повишената циркулация на кръвта през ентерохепаталната циркулация или други метаболитни и ендокринни заболявания.

В случай на намалена чернодробна екскреция на конюгиран билирубин се появява конюгирана хипербилирубинемия.

При този вид неонатална жълтеница новороденото трябва да бъде изследвано за ранно диагностициране на други заболявания, като например на черния дроб, жлъчния мехур, инфекции или вродени заболявания.

Най-честите причини за конюгирана хипербилирубинемия могат да бъдат продължителното парентерално хранене на бебето, неонаталната холестаза, билиарната обструкция, асфиксия, еритробластоза или също така различни инфекции.

Интересно:
Чували ли сте някога за жълтеница при кърмени новородени или за т.нар. жълтеница от кърма?
Не е ли възможно?

Има случаи на жълтеница при кърмени бебета, които са здрави, процъфтяват и имат добри чернодробни тестове.

Предполага се, че при тези бебета някои вещества в кърмата влияят на метаболизма на билирубина.
Жълтеницата отшумява спонтанно в рамките на един до четири месеца.

С какви усложнения на жълтеницата можем да се сблъскаме?

При повечето новородени жълтеницата се счита за физиологично състояние, което възниква в резултат на промяна във вътреутробното снабдяване със спонтанно кислородно дишане. Това е физиологичната жълтеница на новороденото.

През първите дни от живота обаче тя може да бъде симптом на сериозно заболяване на новороденото. Следователно става дума за патологична жълтеница.

По-сложното протичане на жълтеницата при новороденото изисква по-продължителна хоспитализация в неонатологичното отделение, а в някои случаи и медицинска намеса. Такъв проблем може да бъде продължителната (персистираща) жълтеница.

Жълтеницата обаче може да бъде и усложнена. Това се случва най-вече при незрели новородени или ако хипербилирубинемията се хване късно и се лекува късно.

Усложнения на неонаталната жълтеница

Острата билирубинова енцефалопатия е рядко усложнение, което засяга 1 на 10 000 новородени.

Острият керниктер е още по-рядко срещан и се проявява при 1 на 100 000 новородени.
Проявява се с промени в мускулната сила, понякога вялост, понякога ригидност, конвулсии и дори епилептични припадъци.
Някои случаи са с фатален край.

Хроничният керниктер означава увреждане на мозъка за цял живот, което се изразява в различна степен на умствено изоставане и свързани с него епилептични припадъци.
Пациентите могат да страдат и от глухота или слепота.