Какво представлява болестта на Помпе, какви са нейните симптоми, причини и диагноза?

Болестта на Помпе е заболяване, което засяга мускулите на цялото тяло. Причината е липсващ ензим, който е загубил активността си поради генетична мутация.

Поради това в клетките се натрупват големи количества гликоген, което води до увреждане и постепенна загуба на мускулна маса.

Заболяването става животозастрашаващо, ако са засегнати дихателните мускули и сърцето.

В литературата това заболяване може да бъде наричано с много други имена, които са синоними. Може да срещнете наименования като дефицит на киселинна малтаза (AMD), гликогеноза тип II (GSD), гликогеноза тип II или дефицит на киселинна алфа-глюкозидаза.

Пробивът в диагностиката и лечението на болестта на Помпе настъпва в началото на 21-ви век с въвеждането на скрининговия тест със суха капка кръв и ензимно-заместителната терапия.

Заболяването се проявява като мускулна слабост, която - ако не се лекува - прогресира и съкращава продължителността на живота на пациента.

Заболяването е описано за първи път през 1932 г. от холандеца Йоханес К. Помпе. Той изследва под микроскоп мускулите на бебета, починали от неизвестно заболяване в рамките на 7 месеца след раждането. Общата характеристика на заболяването им е уголемено сърце.

Той забелязал, че в мускулите на тези бебета са открити малки възелчета от полизахаридния гликоген.

Едва няколко години по-късно е открита причината за отлагането на гликоген в мускулите, а именно недостиг на определен ензим.

Освен патолог, Помпе е и борец и противник на фашизма. По време на Втората световна война той е екзекутиран като предупреждение към други противници на режима. По това време той е само на 44 години.

В негова чест заболяването е наречено болест на Помпе.

Честотата на заболяването в световен мащаб е необичайна, като се съобщава, че от него страда приблизително 1 на 40 000 души. Географското разпространение на болестта обаче не е равномерно и има някои етнически различия.

При афроамериканското население разпространението е малко по-високо - приблизително 1 на 14 000.

Всъщност броят им може и да е по-висок. Много хора имат заболяването, но все още не са диагностицирани правилно или не знаят за него.

През 2004 г. е създаден глобален регистър за болестта на Помпе, в който са регистрирани повече от 1200 пациенти от 29 държави.

Болестта на Помпе е генетично заболяване, причинено от мутация в гена за ензим, наречен алфа-глюкозидаза или синоним на киселинна малтаза. Този ензим пречи на метаболизма на въглехидратите.

Гликогенът е полизахарид, който се намира като енергиен запас в черния дроб и мускулите. Микроскопичната му форма е разклонена. Можем да си го представим като четка за почистване на бутилки.

Тези разклонени влакна са съставени от молекули глюкоза, които са основният източник на енергия за организма. Когато тялото трябва бързо да попълни запасите си от енергия, то "хапва" от гликогена.

За да разгради гликогена до глюкоза, организмът е създал ензима алфа-глюкозидаза (GAA).

Ако този ензим е с намалена активност или дори напълно отсъства, гликогенът не може да се използва. Неизползваният гликоген се натрупва в черния дроб, сърцето и скелетните мускули. Това причинява мускулно заболяване - миопатия - основната характеристика на болестта на Помпе.

Гликогенът, който клетките не могат да използват, се съхранява в специфични органели, наречени лизозоми. Натрупването на гликоген предизвиква клетъчен процес, наречен автофагия, при който клетката "изяжда" себе си.

Натрупването на лизозоми в мускулната клетка я уврежда и механично, като нарушава съкратителния апарат на мускулните влакна.

Дихателните мускули са най-засегнати. Защо това е така, все още не знаем.

В допълнение към мускулната загуба, при това заболяване се наблюдава и увреждане на нервите.

Гликогенът се натрупва в Швановите клетки, които образуват защитната обвивка на нерва, и в миентеричните нервни сплитове, които отговарят за парасимпатиковата инервация на храносмилателния тракт, която осигурява изхвърлянето на чревното съдържимо и секрецията на ензими, киселини и хормони.

В ЦНС гликогенът се натрупва в гръбначния мозък, мозъчния ствол и глиалните клетки. Излишният гликоген, натрупан в периферните нерви и ЦНС, обаче не предизвиква клинични симптоми.

Заболяването е автозомно-рецесивен тип на унаследяване. Това означава, че не е задължително родителите да са болни. Те могат да бъдат само носители на генетичната мутация и заболяването да се прояви в тяхното потомство.

Всеки индивид има генетичен състав от 46 хромозоми, половината от които се наследяват от майката, а другата половина - от бащата.

Ако и двамата родители са носители на мутацията (външно здрави), рискът тяхното дете да развие клинично болестта на Помпе е 25 %, рискът да бъде само носител на рецесивния признак - 50 %, а шансът да бъде напълно здраво - 25 %.

Симптомите на болестта на Помпе варират от много тежко протичане, бързо прогресиране и фатален край при новородени и кърмачета, до късни прояви в зряла възраст с бавно развитие.

Съществуват три форми на болестта на Помпе, които се разделят според възрастта на поява на симптомите - инфантилна, юношеска и възрастна форма.

Дали заболяването ще се прояви веднага след раждането, или едва в зряла възраст, зависи от активността на ензима GAA.

При новородените със симптоми на болестта на Помпе активността е почти нулева. При ювенилната форма активността на ГАА варира между 1 и 10 %. Пациентите с възрастна форма имат запазена активност на ензима от 5-30 %.

Пациентите с възрастна форма на болестта на Помпе са мнозинство, приблизително 70%.

Инфантилна форма

Това е формата на заболяването с най-тежка и най-бързо прогресираща клинична картина. Такова дете има симптоми веднага след раждането.

Проявява се с така наречения синдром на "floppy baby". Детето е като парцалена кукла, с мускулна хипотония и слабост. Налице е изключително увеличено сърце (кардиомегалия), което причинява тежки аритмии и сърдечна недостатъчност.

При детето може да се установи увеличен черен дроб - хепатомегалия.

Бебетата умират до около 1-годишна възраст от дихателна и сърдечна недостатъчност.

Юношеска форма

Този тип на заболяването се проявява от 1 до 18 г. Сред първите симптоми може да бъде забавеното грубо двигателно развитие на малкото дете, напр. късно започване на ходене.

По-късно детето е тромаво, мрази физическото натоварване и не иска да играе, да тича или да се упражнява толкова, колкото връстниците му.

По-късно се забелязва хипотрофия на скелетната мускулатура, особено на горните крайници и туловището.

Това води до дихателна недостатъчност, която при някои пациенти може да бъде ранен признак на заболяването. Детето или юношата вече се задъхва силно по време на лека физическа активност, говорене или дори хранене.

Протичането на заболяването е сравнително прогресивно. Децата, които се разболяват около 1-годишна възраст, умират от дихателна недостатъчност до 6-годишна възраст. Ако заболяването се развие по-късно, при по-големи деца или в юношеска възраст, те преживяват до млада възраст, до около 25-годишна възраст.

Форма при възрастни

Първите симптоми на заболяването се появяват през 3-4-то десетилетие. В течение на живота могат да се появят леки симптоми, като например лоша поносимост при ходене по стълби и хълмове и невъзможност за справяне с по-дълги периоди на ходене, бягане за издръжливост и други дейности.

Повечето хора с тези симптоми не търсят лекарска помощ.

По-късно се забелязват физически промени, като изпъкнали лопатки, сколиоза, измършавели крайници поради атрофирали мускули, патешко ходене, прегърбен кръст, трудно ставане от седнало положение и др.

Половината от пациентите се обръщат към лекар едва когато имат затруднения с дишането. Пациентите се задъхват отначало само по време на леки дейности, а по-късно и в покой.

При тази форма се наблюдава само леко или никакво засягане на сърцето.

Най-често срещаните затруднения на пациентите с болестта на Помпе:

• Невъзможност за ходене по стълби и хълмове.
• слабост при ставане от стол
• нестабилна походка, наричана още патешка или миопична походка
• спъване при ходене и чести падания
• слабост при вдигане на ръцете над главата, невъзможност да се държат ръцете при разресване и миене на косата
• проблеми при бягане
• мускулни болки и крампи
• изпъкнали лопатки
• сколиоза на гръбначния стълб
• бърз задух по време на физическа активност и упражнения
• затруднено дишане по време на сън, сънна апнея
• повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища
• събуждане с главоболие
• значителна умора през деня
• слабост на дъвкателната мускулатура при дъвчене, затруднено преглъщане на храна
• тромав език
• неясен говор
• гастроезофагеален рефлукс

Клинична картина

При диагностицирането на болестта на Помпе решаваща е характерната клинична картина на заболяването. При кърмачетата симптомите се проявяват веднага. Генерализираната мускулна слабост и ниският мускулен тонус са основните симптоми, които привличат вниманието към заболяването.

При юношеските и възрастните форми симптомите може да не са явно изразени, а да настъпват постепенно.

Важно е да се мисли диференциално диагностично за други причини за мускулна слабост, напр. различни форми на мускулни дистрофии, миозити, метаболитни миопатии и др.

Биохимичен анализ на кръвта

В кръвните проби се установяват изключително повишени нива на креатинкиназа (КК). Това е ензим, който се намира в цитоплазмата на клетките, особено в скелетните мускули, сърцето и мозъка.

Повишени нива се откриват в кръвта при увреждане на мускулните клетки, при увреждане на миокарда, напр. след сърдечен удар, или при увреждане на кръвно-мозъчната бариера.

Стойностите му могат да бъдат повишени и след екстремно мускулно натоварване, след интрамускулни инжекции, след травма, при бъбречни заболявания, както и при други мускулни заболявания, като например мускулни дистрофии.

Електромиографско изследване

Електромиографията (ЕМГ) е помощно неврологично изследване, което предоставя информация за електрическата активност на мускулите. Освен за диагностициране на мускулни заболявания, тя се използва и при изследването на много неврологични заболявания.

При това изследване в мускула се вкарва игла, която се използва като електрод. Към изследваната част на мускула се изпраща слаб електрически импулс. Това дразни съседните нервни влакна, което се проявява като мускулен тик.

Резултатът се показва на монитора под формата на криви.

При болестта на Помпе се наблюдават няколко неспецифични патологии на ЕМГ кривите. Резултатът винаги трябва да се съпоставя с други изследвания.

Мускулна биопсия

Мускулната биопсия, т.е. хирургичното отстраняване на парче мускул и хистопатологичното му изследване под микроскоп, е от съществено значение за диагностицирането на болестта на Помпе.

Поради това е възможно да се получи фалшиво отрицателен резултат, ако пробата е взета от мускул, който не е увреден от натрупването на гликоген.

Доказателство за ензимна активност

Много специфичен тест за доказване на диагнозата "болест на Помпе" е доказването на намалена или липсваща активност на ензима алфа-глюкозидаза.

Изследват се тъкани, които съдържат лизозоми - клетъчни органели, в които се е натрупал гликоген. Подходящият материал включва кръв, съдържаща лимфоцити, кожа или мускулни влакна, получени чрез биопсия.

Сравнително съвременен метод е определянето на активността на ензима алфа-глюкозидаза от суха капка кръв. Този тест е изобретен през 2001 г. Простотата му го прави подходящ за скрининг, т.е. за активно търсене на пациенти с болестта на Помпе.

В случай на положителен резултат диагнозата трябва да се потвърди чрез изследване на ензима ГАА от лимфоцити, фибробласти, мускули или генетично изследване.

Генетично изследване

Това е ДНК анализ, при който се открива наличието на мутация в гена на алфа-глюкозидазата. Понастоящем са известни приблизително 300 генетични мутации, които могат да засегнат този ген и да причинят дефицит на GAA.

Протичането на болестта на Помпе зависи от няколко фактора:

• формата на заболяването
• активността на ензима GAA
• възрастта, на която се появяват първите симптоми
• правилна диагноза и подходящо лечение

Най-тежкото протичане е детската форма, която се характеризира с почти нулева активност на ензима алфа-глюкозидаза.

Само 20 % от децата с болестта на Помпе живеят повече от 1 г. Те умират от дихателна или сърдечна недостатъчност.

При юношеските и възрастните форми е налице поне известна активност на ГАА, така че протичането може да не е толкова бързо прогресиращо, както при детската форма.

Най-големият риск, който съкращава живота на пациентите с това заболяване, е засягането на дихателната мускулатура. Средно пациентите трябва да бъдат поставени на изкуствена белодробна вентилация на възраст между 30 и 50 години.

Наблюдателни проучвания показват, че между първите симптоми и въвеждането на вентилация минават средно 15 години.

Повечето пациенти постепенно се придвижват с инвалидни колички и се нуждаят от помощта на друг човек през целия ден.

Дихателната недостатъчност е най-честата причина за смърт.