Болест на Крон: какво представлява, защо се появява и какви са симптомите ѝ?

Болестта на Крон е едно от т.нар. неспецифични чревни възпаления. Точната причина за това заболяване все още не е известна. Смята се, че тя е комбинация от няколко фактора, главно генетични и свързани с околната среда.

Проявите на заболяването са много разнообразни в зависимост от местоположението и вида на възпалителните огнища. В допълнение към чревните прояви съществуват и разнообразни извънчревни симптоми и усложнения, които могат да доведат пациента до хирург.

Болестта на Крон е хронично възпалително заболяване, засягащо която и да е част от стомашно-чревния тракт. Възпалителните инфилтрати най-често са грануломатозни по характер. Възпалението преминава през цялата дебелина на стената на органа и е ограничено в определени сегменти.

Най-често срещаното място на възпалителните огнища е тънкото черво в така наречената илеоцекална област и терминалния илеум (крайната част на тънкото черво с преход към дебелото черво).

Въпреки това, всяка област може да бъде засегната, например устната кухина, хранопровода, стомаха, дебелото черво и ректума.

Заедно с улцерозния колит се обединяват под етикета IBD - inflammatory bowel disease (възпалително заболяване на червата). Наричат се неспецифично възпаление на червата, неспецифично възпаление на червата или хронично неспецифично възпаление на червата. Към днешна дата точните причини не са изяснени.

Болестта на Крон се характеризира с образуване на възпалителни отлагания в храносмилателния тракт, а също и с редица симптоми, проявяващи се извън храносмилателния тракт. Тези прояви се наричат извънчревни симптоми.

Най-често се засягат очите, кожата, ставите и черният дроб.

Заболяването е наречено на името на един от авторите на първата публикация, в която Крон, Гинзберг и Оппенхаймер характеризират естеството на заболяването. Те са знаели, че възпалението има сходни характеристики с туберкулозното засягане на червата, но има и важни разлики.

При туберкулозата на червата също се образува грануломатозно възпаление. За разлика от туберкулозата, при болестта на Крон не се наблюдава некроза (загиване) на тъканта в гранулите.

Наличието на грануломи е характерно за болестта на Крон, но не е задължително условие за поставяне на диагнозата. При хистологичното изследване на червата на пациенти с болестта на Крон грануломатозни клетки са открити само в 60 % от тъканните проби.

Болестта на Крон се среща навсякъде по света, но могат да се отбележат някои географски различия.

Най-висока е честотата на разпространение в развитите и модерни райони на света, особено в Северна Америка, Северна и Западна Европа. За разлика от тях, по-ниска честота на разпространение е регистрирана в Южна Африка, Южна и Източна Европа и Австралия.

В допълнение към географското разпределение, различия се наблюдават и при различните етнически групи.

Пример за това е Северна Америка. Разпространението на заболяването като цяло е високо в Северна Америка, но е ниско сред латиноамериканското население, живеещо в Северна Америка. Например представителите на еврейското население са по-често засегнати.

По-високото разпространение в развитите страни се дължи на по-високия хигиенен стандарт на населението.

Колкото по-чист е домът и начинът на хранене от раждането, толкова по-малко имунната система на червата се стимулира от чужди патогени. По този начин тя е по-малко зряла. Имунните клетки са по-склонни да идентифицират собствената си тъкан като чужда и да започнат атака срещу нея.Тази теория вече е широко приета и се нарича хигиенна хипотеза.

Понастоящем пряката причина за заболяването все още не е напълно изяснена. Знаем само за съществуването на определени фактори, които допринасят за развитието на това възпалително заболяване.

Рискови фактори за болестта на Крон:

• Генетични влияния
• нарушена регулация на имунната система
• дисфункция на естествената чревна бариера
• недостатъчна микробна флора на червата
• външни фактори

Генетични влияния

Важната роля на генетиката като причина за болестта на Крон се илюстрира от високата честота на заболяването в семействата. При роднини от първа степен заболяването се среща до 15 пъти по-често.

Допълнително доказателство за генетични влияния е споменатата по-горе висока честота при етнически популации като еврейските семейства.

През 1996 г. е описан генът IBD-1, разположен на дългото рамо на хромозома 16. Генетичната мутация, известна като CARD15, води до повишен риск от болестта на Крон. Досега са описани три различни варианта на тази мутация.

Нарушения на имунната регулация

Болестта на Крон е възпалително заболяване. Възпалението, което най-често засяга цялата стена на тънките черва, е имуномедиирано възпаление.

Това означава, че имунните клетки не успяват да разпознаят собствените физиологични тъкани от чуждите и патологичните и започват да ги унищожават като патогени. Резултатът е хронично възпаление, което унищожава собствените тъкани.

Основните имунни клетки, които опосредстват възпалителния отговор, са Т-лимфоцитите, по-конкретно субпопулация, наречена CD4+ лимфоцити или т.нар. помощни Т-лимфоцити.

Нарушаване на чревната бариера и микрофлора

Физиологичната чревна микрофлора върви ръка за ръка с правилните имунни процеси. Пробиотиците предпазват чревната стена от възпалителни увреждания, като изграждат бариерата на чревната лигавица и възстановяват имунологичния баланс.

Основният механизъм е да се насърчи защитната имунна регулация и да се намали провъзпалителната активност.

Външни фактори

Външните фактори, които допринасят за повишен риск от болестта на Крон, включват следното:

1. Тютюнопушене
2. високи нива на рафинирана захар в диетата
3. стрес
4. инфекция с определени патогени, които предизвикват възпалителна реакция
5. прекомерна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (болкоуспокояващи)

Симптомите на болестта на Крон зависят главно от мястото на възпалението - от устната кухина до ректума.

Засягане на устната кухина

Засягането на устната кухина се нарича болест на Крон на устата. Възпалението може да увреди лигавиците на устните, бузите и венците.

Типичните прояви включват: 1:

• Болка
• парене
• кървене
• подуване
• затруднено сдъвкване на храната в устата, липса на апетит, загуба на тегло, недохранване
• афти и дълбоки язви в устата

засягане на хранопровода

Това е сравнително рядка форма на заболяването. Почти винаги е съпроводена от засягане на тънките черва. Най-често става въпрос за възпаление на последната трета на хранопровода.

Заболяването има три стадия:

1. Начален стадий - характеризира се с активно възпаление с подуване, многобройни ерозии и линейни язви.
2. Втори стадий - стесняване на хранопровода
3. Трети стадий - последният стадий на заболяването е съпроводен с невъзможност за преглъщане, болезнено преглъщане, повръщане, загуба на тегло и недохранване.

Гастродуоденална форма

Гастродуоденалната форма се характеризира със засягане на стомаха и дванадесетопръстника. В рамките на горната част на храносмилателния канал това е най-често засегнатата област.

Обичайните симптоми включват болка и дискомфорт след хранене. Гаденето, повръщането и диарията са по-скоро редки при тази форма.

Рядко могат да се наблюдават панкреатит, жлъчни колики или стомашно кървене с повръщане на кръв.

Засягане на тънките черва

Болестта на Крон най-често се среща в областта на тънките черва, наречена терминален илеум.

Засягането на тази област се проявява със симптоми като

• повишена умора
• повишена телесна температура, субфебрилна
• загуба на тегло
• рехави изпражнения
• коремна болка
• образуване на вътрешни или външни фистули (фистулата е образуване на връзка или изход между орган или орган и кожата)

Засягане на дебелото черво и ректума

Продължаващото хронично възпаление, засягащо последната част на храносмилателния тракт, има следните симптоми:

• чести и рехави изпражнения
• кръв в изпражненията
• тенезми - болезнен натиск върху изпражненията при изхождане на малко количество
• осезаема "бучка" в долната част на корема, особено вдясно
• Неприятни изпражнения и храносмилателни проблеми
• образуване на фистули (сраствания) между съседни органи, като пикочен мехур или матка, и проникване на изпражнения в тези органи с вторична тежка инфекция
• образуване на фистули, които излизат от червата върху повърхността на кожата, например в областта на ректума
• образуване на болезнени абсцеси около ректума
• образуване на сраствания и чревна непроходимост
• перфорация на червата
• анемия
• недохранване

Извънчревни симптоми

Болестта на Крон включва и симптоми, които се проявяват в органи извън храносмилателния тракт. Те се наричат екстраинтестинални или извънчревни симптоми. Най-често се срещат при възпалителни заболявания на червата.

Екстраинтестиналните симптоми включват:

• кожни прояви, напр. еритема нодозум (възпаление на подкожната мастна тъкан) или пиодерма гангренозум (кожно заболяване със загиване на тъкани, което може да последва нараняване и незаздравяване на кожата)
• лигавични прояви, например афти по лигавиците на бузите и устните
• очни прояви, напр. конюнктивит, ирит, ирит и увеит, склерит, глаукома
• ставни прояви, особено артрит, напр. сакроилиит или спондилит
• изтъняване на костите (остеопения)
• образуване на камъни в бъбреците (нефролитиаза)
• засягане на жлъчния мехур, известно като склерозиращ холангит
• калциране на черния дроб, автоимунен хепатит, цироза, чернодробен абсцес
• хематологични прояви, като анемия, повишен брой левкоцити, недостиг или повишен брой тромбоцити, нарушения в кръвосъсирването, тромбоза
• възпаление на сърдечните отдели, напр. ендокардит или миокардит
• амилоидоза

Диагностицирането на болестта на Крон е много трудно. тя е неспецифично чревно възпаление, което може да има разнообразни симптоми. Понастоящем най-важните фактори при диагностицирането са разграничаването на болестта на Крон от улцерозния колит (също неспецифично чревно възпаление) и инфекциозната причина за възпалението.

Кръвни изследвания

Рутинният кръвен тест с биохимично изследване и кръвна картина е от съществено значение за диагностицирането на болестта на Крон.

Още по време на това изследване могат да бъдат открити отклонения като повишена скорост на утаяване, анемия, тромбоцитопения, лимфоцитоза, патологични чернодробни маркери, повишен CRP и други.

Друг кръвен тест е откриването на антитела. Най-често използваните тестове са перинуклеарни антитела към цитоплазмата на неутрофилите (pANCA) и антитела към Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Тези антитела могат да бъдат налични и при други заболявания, като например целиакия. Комбинацията от двата теста е високо специфична за болестта на Крон, особено когато се опитвате да разграничите болестта на Крон от улцерозния колит.

Позитивността на антителата обикновено се свързва с по-висока агресивност на заболяването, но тяхното проследяване няма значение при проследяване на ефекта от лечението.

Ендоскопско изследване и тъканна биопсия

Ендоскопското изследване (изследване с поставяне на сонда в органа), използвано при диференциране на болестта на Крон, включва колоноскопия.

При колоноскопията в дебелото черво се въвежда система от камери и се изследва, като се гледа в част от тънкото черво. Освен че може да се види цялата повърхност на лигавицата на червото, може да се вземе тъканна проба - биопсия.

Взетата по време на биопсията тъкан се подлага на допълнителни изследвания, които дават много ценна информация за естеството на възпалението.

Болестта на Крон се характеризира със сегментно възпалително засягане на повърхността на лигавицата. Улцерозният колит се характеризира с непрекъснато засягане на цялата повърхност. По лигавицата могат да се наблюдават надлъжни язви, плоскостни релефи и зачервяване.

За изследване на тънките черва се използва съвременен метод на ендоскопия, наречен капсулна ендоскопия. При този вид изследване пациентът поглъща капсула, която сканира лигавицата по време на преминаването ѝ през храносмилателния тракт.

Този метод е удобен за изследване на труднодостъпни участъци от храносмилателния тракт. Той е удобен и безболезнен, но е по-скъп. Не се използва за изследване на бременни жени.

Недостатъкът в сравнение с конвенционалната ендоскопия е невъзможността за вземане на проби от лигавицата или за терапевтична намеса, напр. отстраняване на чревен полип.

Често срещан страничен ефект е заклещването на капсулата в храносмилателния тракт. Това може да бъде избегнато, като се използва задържаща капсула, която постепенно се разпада след поставянето.

Ядрото от 2 mm на капсулата лесно се смесва с храната и се изхвърля от организма.

В допълнение към колоноскопията се извършва и гастроскопия, която представлява ендоскопско изследване на стомаха. По време на това изследване може да се вземе проба от лигавицата. Това изследване е особено необходимо, ако пациентът има симптоми, характерни за гастродуоденалната форма на заболяването.

Хистологично изследване

След успешно проведено колоноскопско или гастроскопско изследване и биопсия, отстранената тъкан се подлага на хистологично изследване.

За поставяне на диагнозата "болест на Крон" са необходими поне 2 биопсии от 5 части на дебелото черво, включително ректума и последния участък на тънкото черво - терминалния илеум.

Образни изследвания

Няколко вида образни изследвания са полезни за диагностициране на неспецифично чревно възпаление, напр. ентероклиза, ултрасонография, компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Ентероклизата представлява изследване на тънките черва с помощта на контрастно вещество, което се инжектира в червата със сонда. След като червата се напълнят, пациентът се изобразява на рентген или компютърна томография.

Това изследване е златният стандарт за диагностициране на степента на засягане или за откриване на усложнения на заболяването, като фистули или абсцеси.

ЯМР ентерографията предлага още по-голяма чувствителност, тъй като не натоварва организма с радиация. Тя е особено подходяща за изследване на педиатрични пациенти.

Протичането на болестта на Крон се характеризира с четири фази:

• първоначално обостряне
• ремисия, т.е. фаза на покой
• рецидив на заболяването, т.е. остър рецидив на заболяването
• рецидив, т.е. връщане на заболяването

Въз основа на протичането на заболяването могат да се определят два типа пациенти:

• Агресивният тип, който има тенденция към тежко протичане на заболяването с образуване на усложнения като фистули и абсцеси. При този тип има риск да се наложи хирургично лечение.
• Индиферентният тип има по-редки и по-леки пристъпи на заболяването, като по-често се образуват сраствания и стенози на червата, отколкото фистули.

Активността на заболяването се разделя на три етапа:

1. Лека до умерена степен - Характеризира се с протичане без поява на недохранване, без треска и големи възпалителни огнища в червата.
2. Умерен до тежък стадий - Заболяването не реагира толкова добре на лечението, колкото първия стадий, с чести трески, коремни болки, анемия и значителна загуба на тегло.
3. Тежък до фулминантен стадий - Тежкото състояние продължава и при лечение с глюкокортикоиди с треска, силни коремни болки, недохранване, анемия и обструктивен чревен синдром.