Язвата на Тибър: какво представлява, как се проявява и как изглежда?

Язвата на пищяла (ulcus cruris) се определя като хронична рана, която се разпростира на различна дълбочина в кожата и подкожните структури.

Те засягат приблизително 3 до 5 % от населението. Жените са по-склонни да страдат от това състояние, отколкото мъжете.

Какво представлява хроничната рана?

Хроничната рана се определя като нарушаване на целостта на кожната повърхност, целостта на тялото, промяна в анатомичната структура и свързаната с нея функция на кожата. Времето за заздравяване обикновено е по-дълго от 6 седмици. Тя може да възникне от всяка рана.

Хроничните рани включват:

• язви на пищяла
• диабетни улцерации
• декубитални язви
• обширни изгаряния
• ампутационни пънове

Много от нас смятат, че това е заболяване, от което страдат само възрастните хора. Но то може да засегне и по-млади пациенти.

Във възрастовата група над 70 години то се среща при приблизително 4 до 5% от населението. При по-младата възрастова група от заболяването страдат приблизително 1% от хората.

Тифозните язви значително намаляват качеството на живот на пациента. Те не са само здравословен проблем, но и значително засягат социалните, икономическите и психологическите аспекти на живота.

При по-младите възрастови групи заболяването е причина за продължителна неработоспособност. В някои случаи пациентите не могат да изпълняват първоначалната си работа. Понякога то е причина за инвалидизация.

Лечението на язвите на пищяла е продължително и икономически изискващо. Определянето на причината за заболяването е от решаващо значение за успешното лечение.

Причините за появата на язва на пищяла са различни. Поради тази причина тя се нарича полиетиологично заболяване.

Появата на язвата зависи от много фактори. Те включват затлъстяване, възраст, вродено разположение, хипертония, захарен диабет, тромбоза, хормонално лечение и начин на живот.

Улцерациите от венозен произход съставляват най-голямата част от етиологичния спектър (85 %). Приблизително 10 % са улцерациите от артериален произход. Останалите 5 % от улцерациите имат други причини.

В следващия раздел ще опишем различните причини за заболяването:

Външни причини

1. Улцерации, причинени от физически въздействия

• Посттравматични язви - появяват се вследствие на усложнени фрактури на крака. В повечето случаи те са свързани с голяма загуба на тъкани, некроза на тъканите. Съпроводени са с признаци на инфекция.
• Улцерации от термичен произход - те са проява на изгаряния от III и IV стадий. Възникват след отделяне на черно-кафяви придатъци. Възпроизвеждат първоначалния обхват на некрозата.
• Улцерации от студен произход - лошо заздравяващи язви при измръзване от II стадий засягат предимно периферните части на крайниците. Появяват се едва след определен латентен период.
• Язви от натиск (декубитални) - появяват се в области, подложени на повишен натиск. Локалната исхемия на кожата води до образуване на некротични фасцикули върху зачервените участъци, които постепенно се трансформират в язвени дефекти.

2. Улцерации, дължащи се на химически причини

Химичните причини за язви включват киселини, изкуствени торове, растителни екстракти, лекарства и дезинфектанти.

В точката на контакт с химикалите възниква възпаление, което води до загиване на тъканите. Например коагулативната некроза (загиване на тъканите) се причинява от концентрирани основи. Киселините причиняват коагулативна некроза.

3. Улцерация от инфекциозен произход

Заболяванията, които могат да доведат до язва на пищяла, включват еризипел, туберкулоза, микози, проказа, сифилис III стадий, херпес зостер и други.

4. Повърхностна язва

Причина за този тип могат да бъдат химически вещества, които изгарят кожата. Също така провокатор на заболяването може да бъде физическа причина, например изгаряне от цигара.

Вътрешни причини

1. Венозна язва

Венозните язви са най-често срещаните (около 85%). Те засягат около 1% от населението. Считат се за най-сериозното кожно усложнение на хроничната венозна недостатъчност.

Флеботромбозата обикновено се счита за важен рисков фактор за развитието на кожни промени и язви на пищяла. Тези промени се наричат посттромботичен синдром.

Какво представлява хроничната венозна недостатъчност, как се проявява, има ли рискове?

2. Артериална улцерация

Тя е резултат от периферно артериално заболяване на долните крайници. Степента на съдовите промени определя размера и скоростта на разпространение на язвата.

По стените на съдовете се появяват склеротични плаки, микротромбози, фиброза и калцификация. Впоследствие артериалният лумен се стеснява, което води до хронична исхемия и тъканна смърт.

Какво представлява периферното артериално заболяване?

Терминът " периферна артериална болест" се отнася до група заболявания, които в крайна сметка водят до намаляване на кръвния поток през крайниците. Тя може да е налице самостоятелно или в комбинация с други заболявания.

3. Лимфоидна язва

Първичният и вторичният лимфоедем на краката се проявява с обширни отоци. Меките отоци постепенно се превръщат в твърди. Те имат хиперкератотични прояви и верукозни отоци.

В резултат на нарушената функция на нервните влакна, регулиращи тъканната обмяна, се образуват големи язви със силна секреция.

4. Хематопатогенни язви

Този вид язви се свързва с нарушения на кръвните компоненти (еритроцити, левкоцити, тромбоцити, плазмени протеини).

Основните причини за язвите включват:

• Анемия
• миелопролиферативни заболявания - тромбоцитемия (излишък на тромбоцити в кръвта)
• диспротеинемия (макроглобулинемия, микроглобулинемия, криоглобулинемия)
• тромбоцитопенична пурпура

5. Улцерация при нарушения на кръвосъсирването

Нарушаването на баланса между съдовия ендотел и вътрешната хемостаза води до тежки промени в системата на кръвосъсирване.

То може да доведе и до нарушения в дифузията и метаболизма, в резултат на което да настъпят промени, лежащи в основата на развитието на язва на пищяла.

6. Язва при метаболитни нарушения

Метаболитните причини, които могат да предизвикат локална некроза, включват захарен диабет, натрупване на вещества, произведени в организма (пикочна киселина), и метаболизирани чужди вещества (лекарства).

7. Невропатични язви

Те се появяват главно при диабетна невропатия, алкохолна невропатия, проказа, дефицит на витамин В1 и полиневропатия.

8. Васкулити

Васкулитите не са честа причина за развитие на язва на пищяла. Язвените васкулити се причиняват от различни лекарства, инфекции, храни или системни заболявания.

9. Язвени тумори

Една от причините за язва на пищяла може да бъде разпадането на тумор. Най-честите тумори, които водят до язва на пищяла, включват базалиом, меланом, сарком на Капоши, ангиосарком и спиналиом.

10. Смесени улцерации

Смесените тибиални язви са доста често срещани. Те могат да бъдат причинени от две или повече причини. Най-често срещаната комбинация е смесени тибиални язви от артериални и венозни причини.

Язвите могат да варират по форма и дълбочина. Дъното на язвата може да бъде черно, жълто-сиво-зелено (некротична тъкан), жълто (гной) или яркочервено (гранулационна тъкан). Понякога те могат да бъдат значително болезнени.

Следните симптоми показват вероятността за появата им:

• подуване
• повишен натиск над глезена
• кафяво оцветяване на кожата
• липодерматосклероза - причинява, че кожата, особено в областта на прасците, става твърда, не е гъвкава и може да стане червена или кафява
• бяла атрофия

Най-често срещаното усложнение на заболяването е контактната алергия. Тя възниква в резултат на прекомерно прилагане на локални лекарства или вторична инфекция.

В следващия раздел ще опишем най-често срещаните язви на пищяла:

1. Венозни (венозни) язви

Типичната локализация на венозната язва е в долната част на краката. Развитието на венозните язви отнема години. Пациентите съобщават, че изпитват чувство на стягане и лека болка след продължително стоене. Също така може да се появи усещане за тежки крака и нощни крампи.

Основните характеристики включват:

• неправилна форма
• кафява пигментация около язвата
• нормален пулс на стъпалото

2. Артериални язви

Артериалните язви се появяват предимно в области на тялото, които са изложени на леки травми (например дисталните връзки на пръстите). При лежащо болни пациенти те могат да се появят в области, които са изложени на натиск (пети, глезени).

Основните характеристики на артериалните язви включват:

• сравнително правилна форма
• атрофична, бледа кожа около язвата
• слаб пулс в стъпалото

В следващия раздел ще опишем етапите на проверката.

В първата стъпка лекарят се фокусира върху задълбочената анамнеза. В следващата стъпка той извършва физически преглед.

Аспекцията (визуален преглед) на крайниците се използва за откриване на трофични промени (суха, лъскава повърхност, фисури в плантарните области, състояние на трофичните нокти). Палпацията се използва за откриване на периферни пулсации.

Инструменталните, лабораторните и хистопатологичните изследвания помагат да се определи точната причина за заболяването. Хистопатологичното изследване се използва в практиката главно за изключване на туморна етиология на заболяването.

Методите на изследване включват:

• ехографско изследване
• флебография (венография) - инвазивна образна процедура, използвана за визуализиране на вените
• изотопна флебография
• артериография - рентгеново изследване на артериите
• лимфосцинтиграфия - изотопно изследване на лимфната система

Допълнителните изследвания включват микробиологични и микологични изследвания.

Заболяването има хроничен ход с рецидиви. В рамките на една година рецидиви се появяват в 6 до 15 % от случаите. 50 % от язвите заздравяват в рамките на 4 месеца. Приблизително 20 % от язвите заздравяват в рамките на две години.

Заздравяването на язвата на пищяла протича в три фази:

1. Ексудативна (възпалителна, прочистваща) фаза

Тази фаза се характеризира със сложна защитна реакция на организма. Целта на организма е да почисти раната. Развива се възпаление, характеризиращо се с подуване, зачервяване, болка и повишена температура на засегнатия участък.

Разширяването на кръвоносните съдове (вазодилатация), повишената пропускливост на кръвоносните съдове и действието на хемотактични фактори водят до миграция на неутрофили и макрофаги към мястото на раната.

В същото време се отделят медиатори на възпалението, цитокини, растежни фактори и други хемотактични фактори, които активират клетките, необходими за заздравяването.

Какво представляват хемотактичните фактори?

Хемотактичните фактори (хемотаксини) се определят като клетки, които привличат неутрофили, макрофаги и Т-лимфоцити или други възпалителни клетки към мястото, където се развива възпалителната реакция.

В хода на възпалителната реакция различните хемотактични фактори се освобождават през различни интервали от време. Например началната фаза на острото възпаление се характеризира с наличието на неутрофили. В по-късните фази се появяват макрофаги или Т-лимфоцити.

2. Пролиферативна (гранулационна) фаза

В тази фаза се образуват нови кръвоносни съдове (неоангиогенеза). Гранулационната тъкан постепенно запълва раната. Образува се мрежа от колагенови влакна. Тази мрежа е в основата на последващия процес на образуване на епител.

3. Фаза на епителизация

Фазата на епителизация се нарича още финална фаза на зарастване на раната. Клетките на базалния слой мигрират към повърхността на кожата. Същевременно те се придвижват от ръба на раната към центъра ѝ. Съзряването на клетките води до окончателното възстановяване на кожата с отделни слоеве и функции.

Успешният оздравителен процес се влияе не само от физиологичните процеси, но и от много фактори. Факторите, които пряко засягат раната, се наричат локални. Факторите, които са свързани с цялостното здравословно състояние, се наричат системни.

Например:

• синтез на колаген - при недохранване, инфекция, диабет, хипоксия
• интензивност на възпалителния отговор - при автоимунни заболявания, имунодефицит
• лечебна среда - хипергликемия при диабет, ацидоза при хипоксия, влажност

Много от тези фактори са взаимосвързани. Системните фактори ще имат вторичен местен ефект, който може да окаже отрицателно въздействие върху оздравителния процес.

Обратно, смекчаването на ефекта на локалните или системните фактори може да доведе до положителен ефект върху процеса на заздравяване на раната.

Поради тази причина при диагностицирането и последващото лечение трябва да обърнем внимание на всички фактори, които могат да бъдат свързани с раната.

В случай на язва на пищяла оздравителният процес се нарушава от много локални и системни фактори.

Отделните фактори, които оказват влияние върху оздравителния процес, са изброени в следната таблица