Амиотрофична латерална склероза (АЛС): какви са първите симптоми и причини?

Амиотрофичната латерална склероза е невродегенеративно заболяване, чиято основна характеристика е загубата на нервни клетки. Тя принадлежи към по-широка група заболявания, известни като болест на моторните неврони (БМН).

Амиотрофична латерална склероза - АЛС

Освен АЛС и различните ѝ варианти, към тази група принадлежат и следните заболявания:

• спинални мускулни атрофии (SMA)
• булбоспинална мускулна атрофия (BSMA)
• синдром след полио

Мотоневроните в предните рога на гръбначния мозък и в мозъчния ствол са основно засегнати.

Мотоневроните са големи нервни клетки в гръбначния мозък, до които достига нервен път от главния мозък, по-конкретно от кората на главния мозък. Мотоневронът е мястото, където започва така наречената двигателна единица.

Двигателната единица се състои от мотоневрон и едно мускулно влакно, което го инервира.
Между нерва и мускула се осъществява връзка - синапс.
Този синапс се нарича нервно-мускулен диск.
Всички тези компоненти са необходими за извършването на всяко наше движение.

Нервните клетки (неврони) на кортикоспиналния път и невроните на пирамидалния път (и двата нервни пътя отговарят за контрола на движението - моторния контрол) също са засегнати от дегенерация.

Само моторните неврони на орбикуларис окули и сфинктерите (отговорни за задействане на уринирането и освобождаване на изпражненията) са пощадени.

АЛС не е често срещано заболяване.

Среща се годишно в около 5 случая на 100 000 души население. По-често се диагностицира при мъже, отколкото при жени. Пикът на заболеваемостта е в по-късна възраст, през 6-ото до 7-ото десетилетие. Не е рядкост обаче и много по-ранното начало. 5% от пациентите с новооткрита АЛС са на възраст под 30 години.

Интересното е, че...

Амиотрофичната латерална склероза е най-често срещаното дегенеративно заболяване на моторните неврони.

Тя е станала печално известна на някои известни личности, последно на Стивън Хокинг, който беше най-дълго живелият пациент с АЛС. Той почина през март 2018 г. на 76-годишна възраст.

Заболяването обаче е известно и с други имена, като например болестта на Лу Гериг.

Това име е дадено в чест на известния бейзболист. Лу Гериг играе бейзбол за великия отбор "Ню Йорк Янкис" от 1923 г. Той се пенсионира на 36-годишна възраст поради здравословни проблеми, свързани с АЛС. Две години по-късно болестта отнема живота му.

Близо 100 години преди Гериг да стъпи на бейзболното игрище обаче болестта е описана за първи път от френския невролог и анатом Жан-Мартен Шарко.

Ето защо в някои, особено европейски, литературни източници АЛС се нарича болест на Шарко.

Този френски лекар с право е определян като "бащата на съвременната неврология".

Той описва голям брой неврологични заболявания, включително множествена склероза, болестта на Паркинсон, както и трудовете си върху хипнозата и хистерията. С неговото име се свързват повече от 15 неврологични заболявания.

АЛС се разделя на две основни форми - спорадична и фамилна. Спорадичната форма е много по-често срещана и представлява 90-95% от всички диагностицирани случаи на АЛС.

Фамилната форма се проявява средно 10 години по-рано от спорадичната. Към момента на проявата повече от половината мотоневрони са загубени.

И в двата случая гените играят важна роля.

Досега са описани около 20 гена с множество генетични мутации, които са отговорни за появата на АЛС.

Най-важните мутации са в три гена, а именно SOD1, TDP-43 и FUS.

Обща характеристика с други невродегенеративни заболявания е натрупването на протеинови частици в невроните и в мозъчната глия (клетки, които подхранват и защитават нервните клетки в мозъка и участват в предаването и обратното поемане на невротрансмитери).

Тъй като мотоневроните са най-големите клетки в нервната система, те имат най-високи изисквания към белтъчините. Техният относителен излишък води до по-бърза дегенерация.

Например мутацията в гена SOD1 води до образуването на нефункционален протеин, което води до натрупването му в клетката. Подобни излишни частици в клетката ограничават нормалните ѝ жизнени процеси и функции и я правят неспособна да се бори с оксидативния стрес. Това ще ускори преждевременната ѝ смърт.

Друга причина за АЛС е веществото глутамат и неговата токсичност за нервните клетки.

Глутаматът е основната молекула, която участва в преноса на калиеви йони между кръвта и мозъчната тъкан. Чрез този процес той играе важна роля в предаването на нервните възбуди между клетките, като по този начин разпространява информацията в цялата нервна система.

Чрез тези молекули (наречени невротрансмитери) мозъкът може да "каже" на ръката да се вдигне.

Когато има неизправност в метаболизма, транспорта или съхранението на глутамат, той се натрупва около клетките. При такива повишени нива глутаматът има токсичен ефект върху невроните.

Токсичният му ефект се състои в продължително активиране на рецепторите му върху нервната клетка. Клетката навлиза в състояние на деполяризация, при което продължава да освобождава калций във вътрешността ѝ. Високите концентрации на калций в клетката също са токсични.

В допълнение към други дефекти в жизнените функции на клетките се натрупват свободни радикали и настъпва клетъчна смърт.

Другите причини включват: 1:

• структурни аномалии в митохондриите (органелите, чрез които клетката диша)
• дисфункция на неврофиламентите (градивните елементи на нервите)
• смущения във функцията на йонните помпи (особено на натриево-калиевия обменник)
• нарушен транспорт между нервите, по-специално чрез дългите им части - аксоните
• действие на провъзпалителни цитокини и други

Факторите на околната среда също могат да играят важна роля в инициирането на невронна смърт, но все още не са ясно идентифицирани рискови фактори.

Известните досега мащабни проучвания не са потвърдили влиянието на външни токсини, повтарящи се травми на главата, прекомерен физически стрес или тютюнопушене върху развитието на АЛС.

Заболяването се проявява главно с прогресивна мускулна слабост с развитие на пареза.

Парезата (парализата) може да бъде от двойно естество, а именно вяла пареза или спастична пареза.

Разграничението се прави в зависимост от това дали парезата е причинена от увреждане в централната нервна система (т.е. в главния или гръбначния мозък), или увреждането е в периферията (в нерва, който преминава от гръбначния мозък към мускула).

Ако нарушението е налице в ЦНС, настъпва централна парализа, наречена спастична пареза. Тя се характеризира с мускулна ригидност, мускулна атрофия, високи сухожилно-мускулни рефлекси и положителни дразнещи пирамидни явления.

Когато е засегнат нерв в периферията, също са налице мускулна слабост и атрофия, но крайникът е вял (като парцал). Рефлексите са неразличими и се наблюдават множество фини мускулни потрепвания (фасцикулации).

При АЛС се наблюдава смесена пареза (парализа), тъй като засягането е най-често в централните и периферните мотоневрони.

Често срещан симптом са и болезнените мускулни спазми (т.нар. крампи). Те засягат предимно мускулите на крайниците.

Те се различават от нормалните крампи при здравия човек по местоположението си. Обичайно е здравите хора да имат крампи в прасците например след натоварване.

Крампите при ALS са локализирани на нетипични места, като бедрата, корема, шията и езика.

Самата мускулна слабост може да предшества крампите с няколко години.

При някои пациенти се наблюдават симптоми на т.нар. булбарен синдром. Той се характеризира с нарушение на речта (дизартрия), парализа на небцовите дъги, които намаляват и гласът става назален (назолалия), слабост на дъвкателните мускули, атрофия на езика и фасцикулации по езика.

По-късно се развива т.нар. сиалорея, която представлява изтичане на слюнка поради невъзможност за преглъщане. При тези затруднения е трудно да се приема храна. Поради това пациентите развиват недохранване и недохранване. С развитието му прогнозата на пациента се влошава.

Засегнатите от чист булбарен синдром преживяват средно 3-4 години.

При малък процент от случаите на АЛС първо се проявява дихателна слабост.

Развиват се хиповентилация и хиперкапния (висока концентрация на_CO2 в кръвта), първоначално главно по време на сън. Пациентите се събуждат с главоболие, страдат от умора и нервност през деня.

В последния етап настъпва дихателна недостатъчност, от която пациентите с АЛС умират.

Когнитивните увреждания и психологическите или емоционалните проблеми също са част от богатата клинична картина.

Това са предимно съпътстващи проблеми:

• фронтотемпорална деменция
• депресия
• емоционална нестабилност
• умора
• нарушения на съня
• запек
• хронична болка

В днешно време представата за АЛС е напреднала. Сега тя се нарича по-скоро синдром, който може да се прояви с различни симптоми.

Известни са 8 фенотипа, при които се проявява АЛС:

1. гръбначен фенотип

Началото на заболяването се проявява главно с мускулна слабост в крайниците. Като цяло от него страдат до 70% от пациентите.

2. Булбарен фенотип

Проявява се с нарушения в преглъщането и говора, атрофия на езика, фасцикулации на езика (мускулни потрепвания). Симптомите на крайниците се появяват по-късно.

3. Прогресивна мускулна атрофия

Лезията е изолирана в долния мотоневрон, т.е. в нервно-мускулния диск.

4. Първична латерална склероза

Това е чисто засягане на горния мотоневрон в гръбначния мозък. Това е рядък тип.

5. Псевдополиневритична форма

Засягането се наблюдава само в мускулите на върховете на пръстите.

6. Хемиплегична форма

Проявява се с централна парализа на крайниците само от едната страна на тялото. Липсва увреждане на лицевата моторика.

7. Брахиална амиотрофична диплегия

Налице е смесена парализа на горните крайници и дискретни двигателни увреждания на долните крайници.

8. Мономелична мускулна атрофия (синдром на размахания крак)

Налице е двигателно увреждане само на единия крайник, и то само на долния мотоневрон.

Характеризира се с мускулна слабост, атрофия на крака, особено на стъпалото и пръстите. Засяга пациенти на възраст между 15 и 25 г. След проявата на симптомите обаче не се развива по-нататък и остава стационарна, без да прогресира към други мускулни групи.

Диагнозата на АЛС се основава главно на характерното клинично протичане. Другите изследвания са само допълнителни и служат по-скоро за изключване на други причини за симптомите.

Затова АЛС се диагностицира по специфичен начин, наречен "per exclusionem" (чрез изключване на всички други възможни заболявания).

Диагностичните критерии се разделят на положителни (тези, които трябва да са налице в клиничните находки) и отрицателни (тези, които трябва да отсъстват, за да се постави диагноза АЛС).

1. Положителни диагностични критерии: засягане на периферни мотоневрони, засягане на централни мотоневрони и прогресиране на това засягане с течение на времето
2. Отрицателни диагностични критерии: липса на симптоми на други неврологични заболявания, липса на сфинктерно нарушение, липса на засягане на периферните нерви и мускули, липса на значителен когнитивен дефицит, а само дискретен

Ключовото изследване при диагностицирането на АЛС е електромиографията (ЕМГ).

Принципът на това изследване е да се търсят определени патологични електрически промени, настъпващи в мускулите и нервните влакна.

Тези промени могат да бъдат засечени с иглени електроди, които се поставят точно под повърхността на кожата. Възможно е да бъдат открити и с повърхностни електроди, които се залепват директно за повърхността на кожата.

Чрез дразнене на съответните нервни влакна или корени с електрически импулси предизвикваме реакция, която можем да наблюдаваме на повърхността на мускула или нерва. По този начин можем да научим проводимостта на изследвания нерв.

Дразненето може да е свързано с болка или дискомфорт.

Информацията от тези повърхностни електроди или от електродната игла се обработва в компютъра.

Под формата на характерни криви изображението се прехвърля на компютърен монитор. Този графичен запис на електрическите промени в мускула се нарича електромиограма.

За диагностициране на АЛС се използват диагностичните критерии на El Escorial, които са актуализирани няколко пъти. Понастоящем те считат, че клиничното протичане е еквивалентно на картината на електромиографските аномалии, причинени от засягане на периферни мотоневрони.

Според тези критерии се оценява функцията на 4 области:

1. Мозъчен ствол (мускули на езика, масетен мускул).
2. торакален гръбначен мозък (мускули в близост до гръбначния стълб и коремни мускули)
3. шийна област
4. лумбосакрална област

Можем да говорим за категорична АЛС, ако са налице клинични и патологични находки при ЕМГ в поне три от тези области.

Вероятна АЛС е диагноза с клинични и ЕМГ патологични находки в две от тези области и са налице поне някои данни за засягане на долни мотоневрони.

В областта на туловището и гръдния мозък обаче е достатъчно, ако са налице патологични находки само в един мускул.

Методът ЕМГ може да открие моторна аксонална невропатия, както и фасцикулации (мускулни потрепвания), причинени от загуба на мускулна инервация. Тази находка може да бъде положителна дори няколко години преди появата на характерната клинична картина на АЛС, т.е. парализата.

Сами по себе си обаче фасцикулациите не показват наличието на АЛС.

Те могат да се появят понякога и при напълно здрави хора или при други неврологични заболявания. Обикновено се появяват при хронични радикулопатии, които възникват например при дискови хернии.

В този случай образната диагностика се използва само за изключване на друга патология, причиняваща симптомите.

При ЯМР се наблюдават определени промени, но те не са специфични за АЛС. Поради това нямат тежест при поставянето на диагнозата.

Що се отнася до извършването на лумбална пункция и последващото изследване на ликвора, в днешно време ЕМГ инструментариумът също е загубил своето значение.

Все още се провеждат изследвания на възможните биомаркери, присъстващи в ликвора на пациенти с АЛС няколко години преди клиничната изява. Изследването на повишеното наличие на неврофиламенти в ликвора изглежда обещаващо.

Диференциална диагноза

АЛС е диагноза, която се потвърждава чрез изключване на други заболявания. Най-често тези заболявания са:

• Миелопатия на шийния гръбначен мозък при дискова херния

Налице са болки в шийния отдел на гръбначния стълб, нарушена чувствителност, радикуларна болка, излъчваща се към горния крайник. МРТ или КТ на шийния отдел на гръбначния мозък ще потвърдят диагнозата.

• Мултифокална моторна невропатия

Прогресира много бавно и за разлика от АЛС засяга само периферния мотоневрон.

• Болест на Кенеди (спинобулбарна мускулна атрофия)

Наследствено генетично заболяване, свързано с хромозомата Х. Това означава, че болестта се предава от жени и от нея страдат само мъже. Налице са прогресивна мускулна слабост и мускулна атрофия с фасцикулации по крайниците и езика. Липсва обаче засягане на централния мотоневрон. Видима характеристика е и гинекомастията.

• Мускулно заболяване

Бавно прогресиращи заболявания като полимиозит или миозит. Те се разграничават чрез ЕМГ или мускулна биопсия.

• Вторични форми на АЛС при т.нар. паранеопластичен синдром

Някои онкологични заболявания могат да предизвикат различни неврологични симптоми и заболявания като съпътстващи симптоми. Такъв синдром се нарича паранеопластичен. Това са редки заболявания. По-често класическият АЛС се появява едновременно с онкологичното заболяване на пациента.

АЛС се характеризира с пълзящо и локализирано начало.

Първоначално пациентите изпитват неспецифични проблеми с фината моторика, като несръчност при закопчаване на копчета, шиене, отключване на врати, писане и др.

При долните крайници първият симптом може да бъде "паднало стъпало" или "танцуване с крак" (пареза на стъпалото). рядко се смята, че АЛС е причина за такива симптоми. разглеждат се по-често срещани неврологични заболявания, причиняващи периферна пареза, като радикулопатии или синдроми на истмуса.

С течение на времето се развиват мускулна слабост и мускулна атрофия, придружени от фасцикулации. Цялото протичане е съпроводено от задълбочаваща се умора и намалена физическа активност.

Пациентите постепенно губят способността да се грижат за себе си, като се нуждаят от помощ при дейности от ежедневието, хранене, ходене, а по-късно и от инвалидна количка.

В терминалния стадий най-рискова е прогресиращата дихателна недостатъчност. Такъв пациент е силно податлив на респираторни инфекции, от които бързо умира.

В около половината от случаите преживяемостта от поставянето на диагнозата е около 2½ години.
Около 20% от пациентите преживяват от 5 до 10 години.

Негативните прогностични фактори със значително съкращаване на живота включват:

• по-висока възраст при диагностициране на АЛС
• ранно засягане на дихателните мускули
• начало в булбарната област