Уринарна инконтиненция: какво представлява и защо се появява + Видове и симптоми

Инконтиненцията се отнася до неволно и нежелано изтичане на урина в какъвто и да е обем, което може да бъде обективно доказано.

Изтичането на урина може да засегне както жените, така и мъжете. Въпреки това то е много по-често срещано при жените.

В същото време то е сериозен социален и хигиенен проблем за всеки пациент.

Уринарната инконтиненция не се разглежда като отделно заболяване. По-скоро става дума за симптом, който показва наличието на функционално заболяване на долните пикочни пътища.

Понастоящем Международното дружество по въпросите на континенцията (ICS) определя инконтиненцията като симптом на всяко неволно изтичане на урина.

Анатомия на долните пикочни пътища

За да разберете правилно инконтиненцията, е важно да познавате анатомията и функцията на долните пикочни пътища.

Основните части на тази система включват пикочния мехур, уретрата и сфинктерите.

Стената на пикочния мехур се състои от слой мускули и вътрешна облицовка. Дебелият слой мускули е съставен от гладки мускули, вградени в плетеница от колагенови влакна. В своята съвкупност той се нарича детрузор. Мускулите на пикочния мехур не се контролират от волята на човека.

Вътрешната обвивка на пикочния мехур е изградена от епител, наречен уротелиум.

Пикочният мехур е еластичен. Това позволява на урината да се натрупва в пикочния мехур, без да се създава значително налягане вътре в него.

Когато пикочният мехур е празен, стената е дебела, а вътрешната облицовка е облицована. Когато пикочният мехур се напълни, стената е по-тънка, а вътрешността е гладка.

Обемът на пикочния мехур варира от 250-300 ml. В някои случаи обаче вътрешността на пикочния мехур има способността да се разширява до 1500 ml.

С напредването на възрастта капацитетът на пикочния мехур намалява.

За нормален брой уринирания през деня се смятат 7-8. По време на едно уриниране човек отделя приблизително 250-300 ml урина. Този обем обикновено е по-голям по време на първото сутрешно уриниране.

Първото усещане за нужда от уриниране идва, когато пикочният мехур е запълнен до около 200-250 ml.

Самият пикочен мехур няма сфинктер. Уретралният сфинктер е отговорен за задържането на урината в пикочния мехур и е свързан с него от долната част на пикочния мехур. Сфинктерът е съставен от напречнонабраздени мускули и се контролира от нашата воля.

Еластичността на лигавицата на уретрата, способността на уретралните мускули да се съкращават, положението на шийката на пикочния мехур, степента на опора на околните тъкани и функционирането на нервите, разположени в областта на таза, също са важни фактори за задържането на урина.

Долните пикочни пътища изпълняват две основни функции:

• Съхраняване, при което мускулите на пикочния мехур са отпуснати, а сфинктерите са свити. Това позволява на урината да се натрупва в пикочния мехур.
• Изпразване, при което сфинктерите се отпускат, а мускулите на пикочния мехур се свиват. Това позволява изхвърлянето на урината от пикочния мехур.

Тези две функции се контролират от нервната система и се активират в съответствие с нуждите на организма.

Нежелано изтичане на урина (инконтиненция) може да възникне, когато се наруши структурата или функцията на отделни компоненти на долните пикочни пътища.

Някои от факторите, допринасящи за развитието на инконтиненция, включват:

• Увреждане на съединителната тъкан, която фиксира тазовите структури към стените на таза
• Увреждане на мускулите на тазовото дъно, които поддържат уретрата
• Намалена функция на напречнопоясните мускули на уретралния сфинктер
• Промени в еластичността и нервното захранване на детрузора
• Промени във вътрешната обвивка на пикочния мехур (уротелиум)
• Промени в състава на урината
• Промени в централната нервна система

Според основната класификация, установена от Международното дружество по въпросите на континенцията, съществуват няколко вида уринарна инконтиненция. Тази класификация се основава на симптомите, които се проявяват при всеки вид инконтиненция.

Различават се:

• Стрес инконтиненция
• инконтиненция на урината
• Смесена инконтиненция
• Рефлекторна инконтиненция
• Инконтиненция от състезания
• Функционална инконтиненция

Най-често срещаните видове инконтиненция са стресова, поривна и смесена инконтиненция.

Стрес инконтиненция

Стрес инконтиненцията е неволно изтичане на урина, което се случва по време на физическо натоварване и упражнения (бягане, скачане, вдигане на тежки предмети) или състояния като смях, кашляне или кихане.

Основната причина за изтичането на урина е отслабването на затварянето на пикочния мехур.

По време на тези дейности се генерира повишено налягане в коремната област. Налягането, генерирано от удара, преодолява бариерния механизъм на отслабеното затваряне на пикочния мехур и се получава изтичане на урина.

Стресовата инконтиненция много често се разбира погрешно като изтичане на урина вследствие на психологическа промяна или състояние на духа. Това обаче е изтичане на урина единствено поради натиск.

Затварянето на пикочния мехур може да бъде отслабено по две причини. Поради нарушена функция на уретралния сфинктер или поради хипермобилност на уретрата.

Нарушената функция на сфинктера може да възникне след многократни операции в областта на таза (урологични, гинекологични, хирургични), след наранявания на таза или пикочните пътища, при нервни заболявания, при напреднала възраст, както и при поява на тумори.

При мъжете това се случва много често след хирургично отстраняване на простатата.

Хипермобилността на уретрата се среща само при жените, и то само при състояния като затлъстяване, хронична кашлица и запек, раждане, стареене или менопауза.

Тя е свързана с отслабване на съединителните тъкани и мускулите в таза, които служат за опора на уретрата и долната част на пикочния мехур.

Тези тъкани отчасти участват в свиването на уретрата. Когато са отслабени, те не успяват да осигурят достатъчна опора. В резултат на това уретрата става по-подвижна и увисва при натоварване.

Падането води до намаляване на налягането. По този начин уретрата не е в състояние да се свие и впоследствие изтича урина.

Стресовата инконтиненция е най-често срещаният вид инконтиненция от всички. Тя е по-често срещана при жените, особено на средна възраст (45-55 години).

Инконтиненция на урината

Под инконтиненция на урината се разбира неволно изтичане на урина, предшествано от внезапно и силно желание за уриниране. Това желание не може да бъде потиснато.

Причината за този вид инконтиненция е липсата на механизъм, който да потиска контракциите на мускулите на пикочния мехур, което води до свръхактивност на пикочния мехур.

Проблемът се отнася изключително до пикочния мехур. Той може да бъде или свръхактивност на детрузора, или лошо подчинение на детрузора, или свръхчувствителност на пикочния мехур.

Уриновата инконтиненция като симптом е част от по-голям комплекс от симптоми, които са характерни за свръхактивния пикочен мехур.

Прекомерната и неконтролируема активност на пикочния мехур може да е резултат от увреждане на централната нервна система (инсулт, увреждане на гръбначния мозък), множествена склероза, инфекции, възпаления или тумори на долните пикочни пътища.

Смесена инконтиненция

Смесената инконтиненция се дължи на комбинация от стрес и инконтиненция на урината. Тя е по-често срещана, отколкото само инконтиненцията на урината.

Други видове инконтиненция

Рефлекторната инконтиненция е нежелано изтичане на урина вследствие на увреждане на нерв, нервно заболяване или вродена аномалия.

Резултатът е неспособност на пикочния мехур да задържа урината и да се изпразва.

Този вид инконтиненция се свързва с желание за уриниране, внезапно изтичане на урина, често уриниране, непълно изпразване на пикочния мехур, инфекции на пикочните пътища или загуба на обемния капацитет на пикочния мехур.

Преливна инконтиненция е изтичане на урина в резултат на нарушена контрактилност на пикочния мехур или блокиране на изхода на пикочния мехур.

Това води до нарушено изпразване на пикочния мехур и препълване. Урината изтича често или непрекъснато.

Причината може да бъде увреждане на нервите в областта на таза (вследствие на заболяване или след операция), заболяване на простатата (уголемяване, тумор), лекарства, влияещи на долните пикочни пътища, заболяване на уретрата (стеснение, тумор) или повишено налягане в областта на таза.

Функционалната инконтиненция е изтичане на урина, което се появява при хора, чието психологическо състояние, невъзможност за движение или друг здравословен или екологичен проблем им пречи да посещават самостоятелно тоалетната.

Тези пациенти нямат патологична причина за инконтиненция, свързана с увреждане на нервите или пикочните пътища.

По-рядко срещана форма на инконтиненция е нощната енуреза, при която изтичането на урина се случва по време на сън. Пациентът не възприема изтичането и обикновено се събужда едва с течение на времето с усещането за мокрота.

Редките видове инконтиненция включват постурална инконтиненция, при която урината изтича при промяна на положението (изправяне, навеждане), и изтичане на урина по време на полов акт.

Във всички тези случаи става въпрос за уретрален тип инконтиненция, т.е. урината изтича през уретрата.

Можем обаче да споменем и един специфичен вид уринарна инконтиненция, а именно екстрауретралната инконтиненция (екстра - извън, уретра - уретра).

Това не е инконтиненция в истинския смисъл на думата, защото се дължи на неправилно функциониране на пикочните пътища. Урината изтича по патологичен път.

Като пример можем да посочим изтичането на урина през влагалището, дължащо се на разкъсване на тъканта между уретрата и влагалището.

Определянето на конкретния вид инконтиненция и нейната причина е от решаващо значение за избора на подходяща и ефективна терапия.

В допълнение към отделните видове съществуват няколко степени на инконтиненция, които се използват за оценка на тежестта на инконтиненцията в клиничната практика.

• Степен I - Това е периодично изтичане на урина капка по капка, с честота не повече от 2 пъти дневно.
• Степен II - Това е често изтичане на урина в по-големи количества, с честота няколко пъти на ден.
• Степен III - Това е постоянно изтичане на урина с честота няколко пъти на ден и дори през нощта в легнало положение. Може да бъде свързано и с фекална инконтиненция.

Разпространение и рискови фактори за инконтиненция

Като цяло инконтиненцията засяга повече жените, отколкото мъжете. Докато при жените някакъв вид инконтиненция се наблюдава в 10-30% от общия брой, при мъжете разпространението е по-малко от 10%.

Честотата на инконтиненцията също се увеличава с напредването на възрастта. Делът на жените със стрес инконтиненция намалява с напредването на възрастта, а делът на мъжете и жените с инконтиненция на порива и смесена инконтиненция се увеличава.

В същото време жените с инконтиненция на урината при поискване или смесена инконтиненция съобщават за по-лошо качество на живот в сравнение с жените със стрес инконтиненция на урината.

Точни данни за разпространението на инконтиненцията се получават сравнително трудно, главно поради самото естество на този здравословен проблем, което кара засегнатите пациенти да не го признават.

Табличен преглед на данните за инконтиненцията

Доста фактори участват в развитието на уринарната инконтиненция.

Най-важните и най-добре проучени фактори, които считаме за рискови за развитието на този проблем, включват:

• увеличаване на възрастта
• уринарната инконтиненция засяга по-често жените
• семейно предразположение
• бяла раса
• бременност
• раждане, метод и брой раждания
• менопауза
• инфекции на пикочните пътища
• заболяване на тазовото дъно (пролапс на тазовите органи)
• операции в областта на таза, които може да са увредили структурите на тазовото дъно
• бронхиални и белодробни заболявания (често срещан симптом е кашлицата, която увеличава налягането в коремната област)
• заболявания на нервната система, засягащи гръбначния мозък (напр. инсулт, множествена склероза, болест на Паркинсон)
• наднормено тегло или затлъстяване (по-високото тегло увеличава налягането в коремната област, което води до натоварване и отслабване на структурите на тазовото дъно)
• диабет
• хроничен запек
• заболяване на простатата и операция при мъжете
• физически увреждания, при които мобилността и сръчността са ограничени
• лъчетерапия
• прекомерен прием на алкохол или кофеин
• недостатъчен прием на течности, водещ до висока концентрация на урина и дразнене на пикочния мехур
• тютюнопушене (рискът от инконтиненция е 2,3 пъти по-висок при пушачите, отколкото при непушачите)
• например хормонозаместителна терапия, някои лекарства за сърдечни заболявания и за понижаване на кръвното налягане, лекарства за увеличаване на производството и отделянето на урина, литий, силни болкоуспокояващи (опиоиди), сънотворни или успокояващи лекарства, антидепресанти

Стресовата уринарна инконтиненция може да се появи по време на бременност, особено при жените. Тя засяга 8-85% от жените и при повечето жени се подобрява след раждането.

Въпреки това жените, които са имали инконтиненция по време на бременността, са изложени на повишен риск от повторна поява пет или повече години след вагиналното раждане (в сравнение с жените, които не са имали инконтиненция по време на бременността).

Инконтиненцията като скрит, но сериозен проблем

Освен че е здравословен и хигиенен проблем, инконтиненцията на урина е сериозна и в много други отношения.

Уринарната инконтиненция е тясно свързана с развитието на кожни проблеми. Когато урината влезе в контакт с кожата, особено при продължителен или многократен контакт, кожата се уврежда.

Типичните симптоми на увреждане са зачервяване, дразнене, щипане, болка, поява на обриви или кожни инфекции на мястото на контакта.

Освен това инконтиненцията оказва отрицателно въздействие върху психиката, самочувствието и социалния рейтинг на пациента. Пациентът се чувства засрамен, смутен, потаен и отказва да приеме инконтиненцията като проблем. Това води до късно или никакво търсене на медицинска помощ.

Пациентите, засегнати от инконтиненция, са със значително повишена честота на депресия и социална изолация. Те избягват социални събития, пътувания, физически дейности, дори ежедневни дейности.

Сексуалният аспект на живота на пациентите също е значително засегнат.

Въпреки че уринарната инконтиненция не е животозастрашаваща, тя значително засяга и пречи на качеството на живот.

Инконтиненцията е дори икономически проблем.

Въпреки че броят на случаите на инконтиненция е сравнително висок и непрекъснато нараства, информираността за проблема и търсенето на професионална помощ все още са далеч назад.

Инконтиненцията просто все още е тема табу.

Какви са симптомите на уринарната инконтиненция?

Важно е да се разбере, че инконтиненцията сама по себе си е симптом. Тя е временен или постоянен симптом, който говори за някаква промяна или здравословен проблем.

Изтичането на урина като симптом може да има различен характер. Има разлики в обема на изтеклата урина (на капки или на струя), в честотата на изтичане (веднъж дневно или няколко пъти дневно, евентуално през нощта) или в ситуацията или условията, при които се появява изтичането.

Естеството на изтичането е показателно за конкретния вид инконтиненция.

Следователно то може да бъде тясно свързано с инконтиненцията:

• Изтичане на урина по време на нормални дейности или по време на физическо натоварване
• Внезапно и неконтролируемо желание за уриниране
• Често уриниране
• Изтичане на урина без предварително усещане, желание или стимул
• Често събуждане през нощта поради нужда от уриниране
• Нощно напикаване
• Болка в корема (особено при заболяване или инфекция в областта на тазовото дъно)

Диагностицирането на инконтиненцията представлява поредица от прегледи, по време на които се прави цялостна оценка на няколко фактора.

Наличието на изтичане на урина само по себе си не винаги може да се използва като подходяща основа за установяване на вида и причината за инконтиненцията.

Освен това се оценяват и други аспекти, като например наличието на фактори, утежняващи инконтиненцията, или цялостното въздействие върху качеството на живот на пациента.

Общопрактикуващият лекар е първата точка за контакт при пациенти с инконтиненция. Неговата роля е преди всичко да идентифицира пациентите, засегнати от инконтиненция, и да извърши основен преглед.

Целта на основния преглед е да се потвърди, че пациентът има проблем с изтичането, да се определят причините за изтичането, да се определи конкретният вид инконтиненция и, ако е необходимо, да се започне първоначално лечение.

Ако са необходими допълнителни изследвания, пациентът може да бъде насочен към лекар-специалист, който вече е извършил специализиран преглед на въпросния пациент. Това най-често е уролог, урогинеколог или невролог.

При повечето пациенти видът и причината за инконтиненцията могат да бъдат определени чрез стандартен диагностичен преглед. Той се състои от следните стъпки:

• Клиничен преглед
• Измерване на остатъчната урина
• Лабораторно изследване на урината

Клиничен преглед

Първата и най-важна стъпка в диагностичния процес е клиничният преглед.

Той започва с анамнеза. Това включва получаване на информация за настоящото и предишното здравословно състояние на пациента, включително за наличието на нервни заболявания и заболявания на пикочно-половата система.

Подробно се описват симптомите, изпитвани от пациента (тяхното естество, продължителност, честота на поява, количество на изтеклата урина, използване на предпазни средства, ако е необходимо), обстоятелствата на изтичане (кога и по време на какви дейности се получава изтичането), както и степента на въздействие върху качеството на живот на пациента.

На този етап се оценяват и рисковите фактори, които влияят върху развитието или влошаването на инконтиненцията. Лекарят се запознава с всички лекарства, които пациентът е приемал или приема в момента.

Събирането на медицинската история на пациента помага за по-подробното определяне на проблема с изтичането на урина. То е и предпоставка за избора на най-подходящия вариант на лечение.

Един от начините за получаване на информация от пациента и същевременно за обработване и оценка на тази информация по подходящ начин е използването на методите на анкетиране.

В това отношение от няколко години в практиката се прилага кратка версия на въпросника, утвърден от Международната консултация по инконтиненция (ICIQ).

Той съдържа въпроси, насочени към честотата и количеството на изтичане на урина, но също така и към степента, в която то засяга качеството на живот на пациента.

Таблица: Въпросник на Международната консултация по инконтиненция

Общият брой точки от 0 до 7 съответства на етап 1, брой точки от 8 до 14 - на етап 2, а брой точки от 15 до 21 - на етап 3 на инконтиненцията.

Анамнестичното изследване трябва да се допълни от дневник на микцията.

Микция = уриниране.

Това е подробен писмен запис, в който пациентът записва времето и обема на всяко уриниране, както и всеки епизод на желание за уриниране или изтичане на урина за период от 24 часа.

Въз основа на дневника на микцията лекарят оценява броя и времето на уриниране, обема на урината и броя на изтичанията, а това значително му помага при поставянето на диагнозата.

След снемане на анамнезата на пациента следващият преглед е физикалният. Той се състои най-напред в оценка на общия външен вид на пациента, т.е. на психичното състояние, подвижността, хигиената или индекса на телесната маса.

След това се извършват няколко други физически прегледа:

• Изследване на коремната област чрез палпация, при което се откриват аномалии в коремната кухина.
• Вагинален преглед при жените, при който се изследват главно входът на влагалището, стената и уретрата.
• Изследване за откриване на пролапс на тазовите органи
• Маневра на Валсалва
• Ректално изследване на простатата при мъжете
• Наблюдава се наличието на подуване, което може да е свързано с често нощно уриниране или нощно изтичане на урина
• Неврологично изследване за оценка на чувствителността и напрежението на аналния сфинктер.

Освен това като част от клиничния преглед се използват тестове за инконтиненция - тест на Маршал и тампон тест.

Тестът на Маршал е стрес тест, при който директно се наблюдава изтичането на урина и интензивността на изтичането по време на умишлено кашляне. Извършва се в легнало или изправено положение и при пълен пикочен мехур, но не и при силно желание за уриниране.

Тестът с тампони включва претегляне на защитните средства за инконтиненция - тампони или пелени.

В началото на теста се претегля конкретното устройство за инконтиненция.

Пациентът изпива 500 ml течност през следващите 15 минути и изпълнява стандартни упражнения или дейности (ходене, тичане на място, изкачване на стълби, кашляне, ставане от седнало положение, вдигане на предмети и т.н.) в продължение на 45 минути.

Помощното средство за инконтиненция се претегля отново. За положителна находка се счита надвишаване на теглото с повече от 2 g (приблизително 2 ml урина). Надвишаване на теглото с до 10 g показва първа степен, с до 20 g - втора степен, а с повече от 20 g - трета степен на инконтиненция.

Тестът с вмъкване осигурява обективна оценка на количеството изтичане на урина, тъй като собствената оценка на пациента може да бъде неточна.

Измерване на остатъчната урина

Този метод на оценка се състои в определяне на обема на урината, останала в пикочния мехур непосредствено след уриниране. Става дума за остатъчната урина след изпразване.

Целта е да се оцени степента на изпразване на пикочния мехур. Обемът на остатъчната урина се наблюдава и измерва чрез ултразвук, скенер или катетър.

Недостатъчното изпразване на пикочния мехур се определя като остатъчен обем >100 ml, което е приблизително една трета от капацитета на пикочния мехур.

Лабораторно изследване на урината

Лабораторните изследвания на урината се използват за оценка на няколко параметъра, като рН на урината, наличие на белтък и глюкоза, наличие на кръв или се определя и специфичната тежест.

Изследването на урината се препоръчва като средство за откриване на други свързани състояния освен оценката на незадържането на урина - инфекции, бъбречни заболявания, диабет или тумори.

След извършването на тези диагностични тестове обикновено се пристъпва към лечение на инконтиненцията. Лечението започва при пациенти, които нямат други медицински проблеми и не са необходими допълнителни изследвания.

Такива са например пациентите, при които е диагностицирана стрес, инконтиненция на урината или смесена инконтиненция. В този случай става въпрос за неусложнени форми на инконтиненция.

При пациенти, при които не е възможно да се започне първоначално лечение или първоначалното лечение не е ефективно, се предприемат допълнителни специализирани изследвания.

Причината да не може да се започне лечение е наличието на един или повече усложняващи фактори. Затова говорим за усложнени форми на инконтиненция.

Тези усложняващи фактори включват:

• Болка
• Наличие на кръв в урината
• Повтарящи се инфекции на пикочните пътища
• Значителен пролапс на тазовите органи
• Хирургично лечение в областта на таза
• Предишна операция за незадържане на урина
• Неврологични заболявания.

Сред специализираните изследвания в практиката се използват цистометрия (която определя капацитета на пикочния мехур, функцията на мускулите на пикочния мехур, промените в налягането в пикочния мехур и т.н.), изследване на уретрата, наблюдение на мускулите на тазовото дъно или специални уродинамични тестове.

Цялостната поява, развитие и протичане на уринарната инконтиненция е силно индивидуална. Тя е в пряка зависимост от вида и тежестта на инконтиненцията, причините за нея и цялостното здравословно състояние на пациента.

Първоначално изтичането на урина може да бъде много рядко и в незначителни обеми, поради което да не се забелязва от пациента.

Постепенно честотата и количеството на изтичане на урина обикновено се увеличават, особено ако причината за инконтиненцията не е отстранена и не е предприето лечение.

Инконтиненцията трябва да се разглежда като сигнал за търсене на причината и друг проблем в организма.

Също така е важно да се прави разлика между временна и постоянна инконтиненция.

Инконтиненцията като временен проблем може да възникне при уринарни и вагинални инфекции, запек, при бременност, при прием на определени лекарства или храни и напитки.

Можем да споменем алкохол, кофеин, изкуствени подсладители, прекалено остри или пикантни храни, високи дози витамин С и т.н.

След като се отстрани отключващият фактор, временната инконтиненция обикновено отшумява.

Друг случай е постоянната инконтиненция, при която изтичането на урина е причинено от физиологична промяна или медицински проблем. Тези изтичания продължават и са дълготрайни.

Кога е важно да се обърнете към лекар?

Въпреки че дебатът за инконтиненцията е неудобен за повечето засегнати пациенти, важно е да се говори за нея.

И особено в случаите, когато има изтичане на урина:

• Те се отразяват негативно на качеството на живот на пациента
• Ограничават ежедневните дейности и социалните контакти на пациента
• Представляват риск от падане и други наранявания при внезапна нужда от ползване на тоалетна. Това е особено важно за по-възрастните пациенти
• показват друг, по-сериозен здравословен проблем
• Както и при други здравословни проблеми, превенцията може да играе важна роля при уринарната инконтиненция

Въпреки че някои видове инконтиненция не могат да бъдат предотвратени, има няколко подхода, които могат да намалят риска от развитието ѝ.

Примерите включват поддържане на разумно телесно тегло, ограничаване на тютюнопушенето, укрепване и трениране на структурите на тазовото дъно, избягване на храни и напитки, които предизвикват нежелано изтичане на урина, избягване на инфекции на пикочните пътища или запек или редовни прегледи при лекар (особено при рискови пациенти).