Туберкулозен менингит: какво представлява и какви са симптомите му?

От него умират повече хора, отколкото от СПИН, малария и всички тропически болести, взети заедно. Засяга предимно деца - до 300 000 годишно.

Най-ефективната форма на защита срещу това заболяване е преди всичко информираността на широката общественост и здравните специалисти, ранното диагностициране, борбата с появата на мултирезистентни щамове на бактерии и в някои страни - продължаващото ваксиниране със специфична ваксина.

Туберкулозният (ТБ) менингит е най-сериозната форма на извънбелодробна туберкулоза, форма, която се е разпространила и в други органи на тялото, освен че засяга белите дробове.

Това е и най-често срещаната форма на бактериален менингит в общностите, засегнати от епидемиите на ХИВ и СПИН.

Ако се диагностицира и лекува рано, до 95 % от пациентите могат да се възстановят напълно.

Ако въпреки антибиотичното лечение болестта прогресира до напреднал стадий, инвалидизацията и, за съжаление, смъртта са често срещани последици.

Туберкулозният менингит се среща най-често в развиващите се страни. Диагнозата там често се забавя поради объркване с други форми на бактериален менингит, което води до неправилно лечение и загуба на време.

В по-развитите общности туберкулозният менингит се среща предимно при възрастни хора и при пациенти с понижен имунитет. Пациентите с понижен имунитет са с намален естествен имунитет поради други хронични заболявания или приемат лечение, което намалява имунитета им.

Дори в развитите страни диагнозата може да бъде поставена със закъснение или да е неточна. Това се дължи на непознаването на заболяването. Поради продължителната ваксинация днес лекарите не се сблъскват рутинно с това заболяване или не го очакват при пациентите си.

Туберкулозният менингит се причинява от Mycobacterium tuberculosis.

Това е Грам-положителна, аеробна, неспорулираща, неподвижна пръчица, която е далечно свързана с актиномицетите.

Предразполагащите фактори за туберкулозен менингит са подобни на тези за всяка друга форма на туберкулоза.

Те включват:

• Бедност
• пренаселеност
• неграмотност
• недохранване
• алкохолизъм
• злоупотреба с наркотици
• диабет
• имуносупресивно лечение
• злокачествен тумор
• нараняване на главата
• инфекция с вируса на човешкия имунодефицит (HIV)

Предаването на бактериите Mycobacterium tuberculosis на здрави хора става предимно по въздушно-капков път, който се носи свободно във въздуха.

След вдишване те попадат в белите дробове, където Mycobacterium tuberculosis се размножава в алвеоларните макрофаги, които са клетките, отговорни за имунната защита на белите дробове.

В рамките на 2-4 седмици те се разпространяват чрез кръвния поток до органи извън белите дробове и образуват малки грануломи. Тези места могат да включват менингите и прилежащата мозъчна тъкан.

Тези лезии се срещат най-често в менингите и на субпиалната или субепендималната повърхност на мозъка. Обилните огнища на грануломи, съдържащи бактерии, остават неактивни в продължение на няколко години.

Грануломите, които не са били активни в продължение на няколко години, се разкъсват и съдържанието им се излива в субарахноидното пространство на мозъка. Така възниква туберкулозен менингит.

Точната причина за разкъсването на грануломите не е известна. Важна роля играе отслабеният имунитет, включително недохранването и ХИВ инфекцията.

Директното разпространение от туберкулозно огнище, например от средното ухо или от възпаление на прешлените (спондилит), е сравнително рядко като причина за туберкулозен менингит.

При инфекция с менингит се получава менингеален излив, който съдържа различни бактерии.

Бактериите запушват тесните ликворни пътища и отвори, през които ликворът тече и циркулира около всички части на мозъка - мозъчния ствол, мозъчните артерии и черепномозъчните нерви. Ликворът обгражда и гръбначния мозък и гръбначните корени.

Възпрепятстването на потока на ликвора отвъд тенориума (границата между големите мозъчни дялове и малкия мозък) води до комуникативна хидроцефалия. Това е най-често срещаният вид хидроцефалия.

Блокирането на четвъртокамерния отток води до некомуникативна хидроцефалия. Тя е по-рядка, но по-тежка. За разлика от комуникативната хидроцефалия, при нея се налага инвазивно неврохирургично лечение.

Обикновено туберкулозният менингит се предшества от разнообразен период на неспецифични симптоми. Най-честите неспецифични симптоми включват:

• Гадене
• гадене
• Умора
• загуба на тегло
• треска
• мускулни болки
• главоболие

При първото посещение при лекаря повечето пациенти вече са в напреднал стадий на заболяването, който има тези симптоми:

• треска
• главоболие
• повръщане
• промени в чувствителността
• скованост на врата

Могат да се появят помътняване на черепните нерви, загуба на зрението и други неврологични дефицити с признаци на повишено вътречерепно налягане, като силно главоболие и повръщане. Това са симптоми на вече напреднал стадий на туберкулозен менингит.

Пациентите в напреднала възраст имат нетипични клинични симптоми. Това често води до забавяне на диагнозата. Менингиалните симптоми са по-рядко срещани при тези пациенти. Преобладават треска, главоболие, повръщане, скованост на врата, променена чувствителност, гърчове и локални неврологични дефицити.

Понякога туберкулозният менингит при възрастните хора може да се прояви като подостра деменция с нарушение на паметта и промяна на личността.

При педиатричните пациенти в клиничната картина преобладават признаци на повишено вътречерепно налягане, конвулсии, парализа на крайниците и лицето и дори кома.

Генерализираните тонични и клонични гърчове са най-честият вид гърчове при туберкулозен менингит.

Често срещана метаболитна аномалия при пациенти с туберкулозен менингит е хипонатриемията, т.е. ниското съдържание на натрий в организма. Тя се причинява от многократни повръщания и недохранване.

Най-напредналите стадии на туберкулозния менингит се характеризират с дълбока кома, хемиплегия (парализа на половината от тялото) или параплегия (парализа на ръцете или краката), децеребрация с наведено назад тяло, влошаване на жизнените показатели и накрая смърт.

Парализата на черепните нерви се среща в приблизително 25 % от случаите. Най-често засегнатият черепен нерв е шестият черепен нерв, който отговаря за страничните движения на очите.

Увреждането на черепните нерви се получава или в резултат на засягане на мозъчния ствол, или в резултат на повишено вътречерепно налягане.

Загубата на зрението е много тъжно и сериозно усложнение на туберкулозния менингит.

Има няколко причини за увреждането на зрителния нерв. Една от тях е потискането на зрителния нерв при разширяване на третия вентрикул при хидроцефалия, потискане от гранулом или токсичност на етамбутол. Етамбутол е антибиотик, който се прилага във високи дози при туберкулоза.

Т.нар. оптохиазматичен туберкулом е рядка причина за зрителна недостатъчност при туберкулозен менингит. Той представлява засягане на зрителния нерв и мозъчния ствол от пръстеновидни лезии, видими при ядрено-магнитен резонанс на мозъка.

Параплегията (парализа на ръцете или краката) е много често усложнение. Тя се причинява или от туберкулозен радикуломиелит, или от засягане на гръбначния мозък от грануломи.

Проявите на туберкулозната радикуломиелопатия включват болка, мравучкане, нарушения в контрола на пикочния мехур и мускулна загуба. Мускулната загуба е късна проява на засягане на нервите.

Това са внезапни инсулти, причинени от исхемия, т.е. недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка. Те често се намират в базалните ганглии, отговорни за движенията, и в таламуса.

Туберкулозният менингит се класифицира в три стадия в зависимост от дълбочината на безсъзнанието. Три неврологични категории се оценяват с помощта на скалата GCS:

Отваряне на очите

• Спонтанно отваряне на очите (4 точки)
• Отваряне на очите при обръщение (3 точки)
• отваряне на очите при болезнено действие (2 точки)
• не отваряне на очите (1 точка)

Най-добро вокално изразяване

• подходящ вербален отговор (5 точки)
• неадекватна словесна реакция (4 точки)
• реагира само с отделни думи (3 точки)
• неразбираеми звуци (2 точки)
• липса на отговор (1 точка)

Най-добър двигателен отговор

• Извършва подходящо движение, когато бъде подканен (6 точки)
• извършва автоматично защитно движение при болезнен стимул (5 точки)
• извършва автоматично движение за бягство при болезнен стимул (4 точки)
• извършва неспецифично движение за сгъване на крайника при болезнен стимул (3 точки)
• извършва неспецифично движение за разгъване на крайника при болезнен стимул (2 точки)
• липса на движение в отговор на болка (1 точка)

Резултат от 15 до 13 точки по GCS означава липса на нарушение на съзнанието или леко нарушение на съзнанието.
Резултат от 12 до 9 точки по GCS означава умерено нарушение на съзнанието.
Резултат от по-малко от 8 точки по GCS означава тежко нарушение на съзнанието и кома.

Степен на туберкулозен менингит според горепосочената скала на GCS:

• Степен 1: GCS 15 без огнищен неврологичен дефицит.
• Степен 2: GCS 11-14 или GCS 15 с огнищни неврологични симптоми.
• Степен 3: GCS < 10

За поставяне на правилна диагноза най-важно е ранното откриване на причината или поне медицинското предположение за диагноза туберкулоза. Пациентът трябва да премине през няколко изследвания, например лумбална пункция с цел лабораторно изследване на ликвора.

Изследването на ликвора е от решаващо значение за потвърждаване на диагнозата туберкулозен менингит. Характерните промени в ликвора помагат за разграничаване на туберкулозата от други причини за хроничен менингит.

Типичните промени в ликвора включват например умножени клетки, ниски нива на глюкоза и повишени нива на протеини.

Златен стандарт е и откриването на бактерии Mycobacterium tuberculosis в ликвора чрез микроскопско изследване. За съжаление, натривката е положителна само при 5-30% от пациентите.

"Отглеждането" на бактериите върху специфична почва в лабораторията и потвърждаването на диагнозата по този начин също не винаги е положително и може да отнеме до няколко седмици.

По-бърз резултат със сравнима чувствителност може да се получи чрез използване на специален тест.

Така наречената система за откриване на микобактерии BacTec е напълно автоматизирана система. Тя открива въглероден диоксид, произведен по време на микробния метаболизъм.

Въглеродният диоксид води до понижаване на рН на средата и променя цвета на сензора от тъмнозелен в жълт. Промяната на цвета се следи непрекъснато и се отчита незабавно от самия уред.

Откриването на туберкулозни бактерии в ликьора все още остава голямо диагностично предизвикателство.

Поради това са разработени няколко по-нови диагностични теста, сред които са тестът ELIspot или откриването на клетки, отделящи антитела срещу Bacillus Calmette-Guérin в ликвора.

Невроизображения

Както компютърната томография (КТ), така и магнитно-резонансната томография (МРТ) са ценни образни методи при диагностицирането на туберкулозния менингит и при оценката на усложненията на заболяването и лечението.

Характерните промени при КТ включват наличие на изливи, хидроцефалия, повишен сигнал на менингите и перивентрикуларни инфаркти (около вентрикулите), както и мозъчен оток.

Наличието на хидроцефалия е свързано с по-висок риск от инсулт и показва лоша прогноза на заболяването.

По-чувствителен метод за образна диагностика на туберкулозен менингит е ЯМР на мозъка. Изследването, извършено заедно с контрастното вещество гадолиний, може да разкрие менингеално засягане в ранните етапи на заболяването.

На рентгеновата снимка на гръдния кош на пациентите могат да се наблюдават уголемени възли, бели дробове, осеяни с туберкулозни грануломи, и излив.

Туберкулозата не се проявява за кратко време след заразяването, както другите инфекциозни заболявания. Тя има много дълъг инкубационен период.

След заразяването в организма се образуват клинично невидими грануломи (туберкуломи), които остават "безшумни" в продължение на няколко години. Този стадий на заболяването се нарича латентен стадий на туберкулозата.

След избухване на епидемия разпространението на бактериите в ЦНС е сравнително бързо. За лекарите е решаващ диагностичният период, когато могат да открият причинителя на инфекциозния менингит.

Антибиотичното лечение, ефикасно срещу микобактериите, е високо специфично, с до четири лекарства в комбинация. Затова правилното идентифициране на бактерията е от решаващо значение за лечението.

Резултатът от лечението е тясно свързан с възрастта на пациента и стадия на заболяването в момента на диагностицирането.

Съвременното лечение е намалило смъртността от туберкулозен менингит до по-малко от 15 %. Това обаче все още е относително висока стойност за заболяване, което може да се лекува.

Неврологичните последици са още по-многобройни след преодоляването на туберкулозния менингит.

Най-често срещаните последици включват:

• Когнитивни и мисловни разстройства (80 %)
• личностни и поведенчески промени (40 %)
• двигателни нарушения (25 %)

Слепотата и глухотата са по-редки усложнения на съвременното, сравнително силно и токсично лечение.

По-лош ефект от лечението се очаква при пациенти, инфектирани с ХИВ, които не приемат антиретровирусни лекарства срещу вируса и развитието на неговото заболяване, т.е. СПИН.

Превенция

Профилактиката на туберкулозата се състои от следните основни доказани мерки:

• изолиране на източника на инфекцията
• БЦЖ ваксинация
• химиопрофилактика
• рентгенова депистиситация
• Бактериологична депистация
• Задълбочена информираност на обществеността и здравните специалисти

Най-важното е да се предпазят най-малките деца от заразяване с туберкулоза. Всъщност туберкулозата в детска възраст се среща в почти половината от семействата с известна заболеваемост от туберкулоза.

ТБ се разпространява, например, когато баби и дядовци, които са носители на ТБ, гледат внуците си.

Ваксинация срещу туберкулоза - калметизация

Това е активна имунизация, при която организмът сам произвежда антитела срещу ТБ.

Ваксината срещу туберкулоза се дължи на двама френски микробиолози - Л. К. А. Калмет и К. Герен, които през 1906 г. в Париж създават щам на микобактерии от кравешки тип, който има значително намалена инфекциозност, но добра имунизационна способност.

Прилагането на БЦЖ ваксината фиксира туберкулозните микобактерии в точката на навлизане в организма. Ваксината се инжектира интрадермално, за предпочитане в ръката.

Най-добре е ваксинацията да започне от 4-ия ден до 6-ата седмица от живота на новороденото. Това е валидно само ако новороденото е достигнало тегло при раждане над 2 500 g.

Следва реваксинация на 11 години, ако детето е отрицателно за туберкулин.

Химиопрофилактика

Използва се при деца, които са в контакт с активна туберкулоза. Използва се и при хора с висока туберкулинова реакция, които имат и друго хронично заболяване, което отслабва имунитета на организма. Това може да включва диабет, язва на стомаха и дванадесетопръстника, ХИВ инфекция или кортикостероиди.

Състои се от прилагане на противотуберкулозното лекарство изониазид в доза 300 mg дневно в продължение на максимум 6 месеца. Освен това се прилагат таблетки пиридоксин или рифампицин.