Туберкулоза на белите дробове: какви са симптомите, причините и заразността на туберкулозата?

Туберкулозата (ТБ) е едно от най-страшните бактериални инфекциозни заболявания. Тя засяга предимно белите дробове, но може да се прояви и като извънбелодробна инфекция.

"Ако важността на една болест се измерваше с броя на жертвите, дори най-страшните инфекциозни болести като чумата и холерата щяха да останат далеч зад туберкулозата" Робърт Кох, 24 март 1882 г.

От извънбелодробните органи тя най-често засяга плеврата, лимфните възли, централната нервна система, костите, ставите, пикочните пътища, стомашно-чревната система или кожата.

Основен проблем днес е нарастващата честота на резистентните форми на туберкулоза. Бактериите могат да устоят дори на най-бактерицидните противотуберкулозни лекарства в многобройните им комбинации.

Лечението на туберкулозата е много специфично и предизвикателно.

То изисква експертно наблюдение, спазване на строг режим на дозиране и схема на лечение с ефективни противотуберкулозни лекарства.

Характеристики на туберкулозата

Туберкулозата (ТБ) е инфекциозно бактериално заболяване, причинено от Mycobacterium tuberculosis.

Палеомикробиологията е отговорна за откриването на причинителя на туберкулозата.

Това е наука, която се занимава с анализ на мъртви организми. Причинителите на туберкулозата са открити върху скелети на животни и хора на хиляди години.

Най-известният учен, свързан с това откритие, е немският лекар Робърт Кох.

Но той не е бил сам в това откритие. Помогнала му е по-ранната научна работа на френския лекар Жан-Антоан Вилемин. Именно той открива, че туберкулозата е заразно заболяване. Той разработва нова процедура за микробиологично оцветяване и нова процедура за култивиране.

Благодарение на тези нови открития на 24 март 1882 г. Робърт Кох успява да обяви пред Берлинското физиологично дружество, че е открил микроорганизма, който причинява смъртоносната и страшна туберкулоза. Тогава той нарича този нов микроорганизъм "туберкуловирус".

Едва през 1883 г. бактерията получава сегашното си име - Mycobacterium tuberculosis.

Заболяването засяга основно белите дробове, но често се среща и извънбелодробно заболяване.

Най-често срещаните форми на белодробна туберкулоза

• Инфилтративната белодробна туберкулоза се характеризира с възпалителни белодробни инфилтрати, които образуват многобройни изливи и са склонни към бързо казеифициране. Те засягат всяка част на белите дробове.
• На рентгеновата снимка на гръдния кош тя изглежда като единична, кръгла и рязко очертана маса. Центърът ѝ може да е сринат, т.е. касифициран.
• Кавернозната туберкулоза на белия дроб (дисеминирана) е много тежка форма на туберкулоза, която възниква от белодробен инфилтрат чрез разпадане (некроза) на казеозен туберкулом. Впоследствие пациентът изкашля некротичната маса.
• Нодуларната туберкулоза на белите дробове често протича безсимптомно или с много лоша клинична картина. В белите дробове се откриват многобройни нодули.
• Туберкулозната пневмония е остро прогресираща форма на туберкулоза. Тя се характеризира с бърза поява на тежки симптоми като треска, ригори, задух и кашлица с отхрачване на храчки. Храчките са гнойни и съдържат голям брой микобактерии.
• Милиарната туберкулоза на белия дроб се характеризира с образуването на малки възли с големина до 1 mm. Тя се разпространява хематогенно (чрез кръвта) към други органи в тялото. Резултатът е генерализирана форма на заболяването. Заболяването може да варира от леко субфебрилно до драматично с преобладаващ дихателен дистрес. То може да се прояви и като сепсис с тахикардия, хипотония и хепатоспленомегалия (сепсис на Ландузи).

Извънбелодробна туберкулоза

Извънбелодробната форма на туберкулоза се среща сравнително по-рядко. Тя обаче може да засегне всеки орган или тъкан.

Обикновено се появява чрез хематогенно разпространение (кръв) на микобактерии от първично място, което е локализирано в белите дробове.

• Туберкулозен плеврит - Една от най-често срещаните извънбелодробни туберкулози.
• Туберкулозен лимфаденит - Това е засягане на лимфните възли, обикновено шийни, които са безболезнено подути.
• ТБ на костите и ставите - Най-често се засяга гръбначният стълб, като заболяването се нарича spondylitis tuberculosa - болест на Пот. Засягат се прешлените и междупрешленните дискове.
• Туберкулоза на централната нервна система - Животозастрашаваща форма на заболяването. Туберкулозният менингит (базиларен ) протича с проявите на милиарна туберкулоза.
• Туберкулоза на пикочо-половата система - Засяга бъбреците, уретера и пикочния мехур.
• ТБ салпингит - Може да причини безплодие при жените.
• Туберкулоза на стомашно-чревната система - Засяга червата, коремните лимфни възли или перитонеума. Симптомите включват болки в корема, коремно течение и загуба на тегло.
• Туберкулоза на кожата - Проявява се с образуване на язви или възли.
• Туберкулоза на сетивните органи - Могат да бъдат засегнати окото и неговите компоненти, но също и ухото, когато е налице деструктивно възпаление на средното и вътрешното ухо.

През последните няколко десетилетия съгласуваните усилия в световен мащаб успяха да доведат до частично изкореняване на туберкулозата.

През 2017 г. Световната здравна организация (СЗО) изчисли, че заболеваемостта от туберкулоза в световен мащаб намалява с 1,5 % годишно.

Броят на смъртните случаи от заболяването също е намалял значително. От 2000 г. до 2015 г. броят на смъртните случаи от туберкулоза е намалял с 22 %.

Причинителят на туберкулозата е устойчивата на алкохол и киселинно устойчива бактерия Mycobacterium tuberculosis. Тази бактерия принадлежи към група микроорганизми, известни като "комплекс M. tuberculosis".

Други членове на тази група са напр:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Повечето от тези други наименувани микроорганизми се класифицират като нетуберкулозни или като т.нар. атипични микобактерии.

Хората могат да се заразят по няколко начина:

1. чрез вдишване
   • сух път - вдишване на заразен прах
   • мокър път - т.нар. капкова инфекция, която представлява вдишване на аерозолни капчици, съдържащи бактериите
2. чрез инокулация - директен контакт с бактерии, които попадат в кръвообращението през нарушена кожа или лигавици, например от здравни работници, хирурзи, патолози и др.
3. алиментарен път - заразяване от замърсена храна при широко разпространената туберкулоза по говедата, чрез непастьоризирано и неварено мляко и млечни продукти

M. tuberculosis е силно трансмисивна бактерия.

Съществува група хора, които са значително по-податливи на тази инфекция. Към нея спадат пациенти, които са изложени на основните рискови фактори за инфекция. Това са предимно тези, които имат намален клетъчен имунитет и поради това са имуносупресирани.

Основните рискови фактори включват:

• Социално-икономически фактори, като бедност, липса на достъп до здравни грижи, ниско ниво на хигиена, недохранване и война, свързани с миграцията на населението и недостиг в световен мащаб.
• Пациенти с потиснат имунитет, например ХИВ-позитивни пациенти или пациенти със СПИН, хронично и продължително имуносупресивно лечение, например кортикостероиди, моноклонални антитела срещу фактора на туморната некроза, слабо развита имунна система при недоносени бебета, новородени или лица с първичен вроден имунодефицит.
• рискови професии, напр. миньори, строителни работници (риск от пневмокониоза и силикоза), но също така и здравни и социални работници, които е по-вероятно да се сблъскат с потенциални носители на болестта.

По-скоро откритите рискови фактори включват използването на моноклонално антитяло. То е насочено срещу възпалителен цитокин, наречен тумор некротизиращ фактор алфа (TNF-алфа). Тези моноклонални антитела се използват за лечение на автоимунни възпалителни заболявания. Това лечение е известно още като биологична терапия.

Примерите за тези средства включват лекарства:

• инфликсимаб
• адалимумаб
• етанерцепт
• голимумаб

Заболяванията, лекувани с тези моноклонални антитела, включват например ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит (т.нар. болест на Бехтерев), псориазис, болест на Крон, улцерозен колит, неинфекциозен увеит и хидраденит супуратива.

Пациентите, приемащи някое от тези лекарства, трябва да бъдат изследвани за наличие на латентна туберкулоза преди започване на лечението. Те трябва да бъдат редовно наблюдавани по време на лечението за реактивиране на заболяването.

Организмът може ефективно да предотврати разпространението на туберкулозната инфекция в тялото. Тази способност обаче се влияе от имунния статус на човека, генетичните фактори и от това дали експозицията е първична или вторична.

Добре развитите т.нар. фактори на вирулентност на M. tuberculosis затрудняват имунните клетки, особено алвеоларните макрофаги, да се борят с патогена.

Най-важният фактор на вирулентност е високото съдържание на миколова киселина във външната обвивка на бактерията. Подобна защитна бариера затруднява фагоцитозата, т.е. поглъщането на бактерията от имунните клетки (алвеоларните макрофаги).

Многорезистентна туберкулоза (MDR-TB) и изключително многорезистентна туберкулоза (XDR-TB)

Съществуват два "изключителни" щама на M. tuberculosis, които представляват изключително висок риск за пациента. Това се дължи главно на тяхната резистентност към общодостъпните и доказани противотуберкулозни лекарства.

MDR-TB

Това е форма на туберкулоза, причинена от щамове на микобактерии, които са развили резистентност или имунитет към обичайните противотуберкулозни лекарства.

Тази туберкулоза е особен проблем при хората с ХИВ/СПИН.

Форма на MDR-TB се диагностицира, когато се докаже резистентност към множество противотуберкулозни лекарства, включително към поне две стандартни противотуберкулозни лекарства, които са рифампицин или изониазид.

Повечето случаи на MDR-TB са т.нар. първична MDR-TB, която се причинява пряко от инфекция с резистентни патогени.

Приблизително 25% от пациентите обаче имат придобита форма на MDR-TB.

Това се случва, когато пациентът се зарази с обикновената M. tuberculosis, но развие резистентност към бактерията в хода на лечението на туберкулозата.

Причината за появата на такава придобита резистентност у гостоприемника е неподходящото лечение на туберкулозата, неправилната употреба на антибиотици, неадекватната дозировка и неосигуряването на достатъчно време за излекуване и последващо връщане към лечение.

XDR-TB

Това е най-сериозният и опасен тип MDR-TB изобщо.

Такива бактерии на M. tuberculosis са резистентни към поне четири противотуберкулозни лекарства. Това включва резистентност към рифампицин, изониазид и резистентност към всеки два съвременни противотуберкулозни лекарства.

Съвременните противотуберкулозни лекарства са флуорохинолони (левофлоксацин и моксифлоксацин) и втори ред инжекционни аминогликозиди (канамицин, капреомицин и амикацин).

Причината за XDR-TB е сходна с тази на MDR-TB, но появата на XDR-TB е много по-рядка.

Резистентност към антибиотици: защо да ги приемате точно и според предписанията на Вашия лекар?

Първичната туберкулоза на белите дробове има пълзящ характер.

Симптомите в началото на инфекцията включват:

• повишена умора
• отпадналост, умора
• загуба на тегло
• леко повишена температура
• нощно изпотяване
• бледност на лицето
• кашлица, която отначало е суха, а по-късно става влажна, с отхрачване (изкашляне) на слузести храчки, които могат да бъдат примесени и с кръв

Симптомите на по-напредналото заболяване включват:

• субективно усещане за недостиг на въздух и задух, често срещащи се в комбинация с плеврален излив
• болка в гърдите се появява, когато плеврата е засегната
• хронична кашлица с изкашляне на големи количества кръв (хемоптиза)
• значителна загуба на тегло и отпадналост на цялото тяло

Диагностицирането на туберкулозата има няколко точки:

1. започваме с подробна анамнеза на пациента
2. важна е експертната оценка на епидемиологичната ситуация, произхода на пациента, неговата националност, професия и т.н.
3. физикален преглед, който включва по-специално изследване на дихателните пътища, кожата, нервната система и др.
4. образните изследвания, особено задната рентгенова снимка на белите дробове или компютърната томография, са много полезни при диагностицирането на туберкулозата
5. микробиологично изследване на биологичен материал, напр. храчки или урина
6. ендоскопско изследване (бронхоскопия)
7. хистологично изследване на биологична проба от тъкан, засегната от туберкулоза
8. скринингови тестове

Скринингови тестове

Най-често използваните скринингови тестове за ТБ включват:

1. туберкулинови кожни тестове, тест на Манту.

Тестът предоставя информация за излагането на пациента на туберкулоза.

Извършва се чрез инжектиране на PPD (пречистен протеинов дериват) в кожата на пациента. Наблюдава се кожната реакция, която представлява подуване (индурация) на мястото на инжектиране над нивото на кожата. Измерва се размерът на "пъпката". Обикновеното зачервяване не се счита за значителна реакция.

Въз основа на тази кожна реакция тестът се оценява.

Резултатът се интерпретира по отношение на общия риск от експозиция на пациента.

Пациентите се разделят на 3 групи:

• Пациенти с нисък риск - Тези с минимален риск от експозиция се считат за положителни за теста Манту само ако размерът на подутината е 15 мм или повече.
• Пациенти със среден риск - Ако лицето има известна вероятност от експозиция, тестът му се счита за положителен, ако размерът на подутината е по-голям от 10 mm.
• Висок риск - Пациенти с голяма вероятност са например ХИВ-позитивни пациенти, пациенти с известна предишна туберкулоза или известен контакт с пациент с хронична кашлица. За тази група лица тестът на Манту се счита за положителен, ако размерът на инсулата е по-голям от 5 mm.

Тестът Манту дава информация за експозиция или латентна ТБ. Тестът няма достатъчна специфичност. Поради това пациентите трябва да се подложат на други изследвания, като рентгенова снимка на гръдния кош и повторни прегледи при лекар. Освен това тестът може да даде фалшиво положителни резултати при лица, които са били изложени на БЦЖ ваксина.

2. Тестове за освобождаване на интерферон (тест Quantiferon)

Това е скринингов тест за туберкулоза, подобен на теста на Манту. Предимството му е по-високата специфичност, като същевременно се запазва същата чувствителност като при теста на Манту.

Принципът на този тест е да се изследва нивото на възпалителните цитокини, особено на интерферон гама.

Друго предимство е начинът, по който се извършва тестът. Тестът Quatiferon изисква само едно вземане на кръв. Това означава, че пациентът не се травмира от допълнителни посещения при лекаря, особено ако е необходимо да се изследват други заболявания, като например ХИВ, от кръвта (със съгласието на пациента).

Тестът е по-скъп от този на Манту. Освен това за извършването му се изисква повече техническа компетентност.

Скринингът за пациенти с имунна недостатъчност е различен, тъй като техният имунитет реагира по различен начин на тестовете.

При имунокомпрометирани пациенти тестът Манту може да бъде фалшиво отрицателен поради кожна алергия, т.е. намален имунен отговор. Поради това при тези пациенти се предпочита реакцията на Quantiferon.

Значение на скрининговите тестове

Положителният резултат от скрининговия тест означава, че пациентът е бил в контакт с туберкулоза, т.е. бил е изложен на заболяването. При такъв пациент има голяма вероятност да развие активна туберкулоза в близко бъдеще.

Пациент с положителен тест има риск от 2 до 10 % да развие активно заболяване без лечение.

Същевременно такова лице трябва да се подложи на образна диагностика на белите дробове, най-малко на рентгенова снимка на гръдния кош. Пациентите с риск от латентна туберкулоза трябва да се лекуват профилактично с изониазид.

След първия контакт на човешкия организъм с бактерията Mycobacterium tuberculosis се появява така наречената първична туберкулоза.

Първичната туберкулоза е форма на заболяването, при която в централната част на белите дробове се образува туберкулозно отлагане, известно като инфаркт на GHO. Това туберкулозно отлагане и съседните лимфни възли, също засегнати от туберкулоза, образуват комплекса GHO.

При повечето инфектирани лица комплексът ГХО преминава в състояние на латентност. Това означава, че заболяването е неактивно в продължение на години. Това състояние се нарича латентна туберкулоза.

Латентната туберкулоза може да се реактивира, особено след имуносупресия на гостоприемника.

Малък процент от заразените лица развиват активно заболяване веднага след първото излагане на инфекцията. Тази форма се нарича първична прогресивна туберкулоза. Първичната прогресивна туберкулоза е особено често срещана при деца, недохранени лица, пациенти с имуносупресия и лица, които дълго време са приемали кортикостероиди.

При повечето хора туберкулозата се развива след дълъг латентен период.

Латентната туберкулоза може да продължи няколко години след първоначалната първична инфекция. Тази форма се нарича вторична туберкулоза.

Вторичната туберкулоза е реактивирана латентна туберкулозна инфекция. Лезиите при вторичната туберкулоза, за разлика от първичната, са разположени във върховете на белите дробове.

Някои лица с вторична туберкулоза са се заразили повторно с M. tuberculosis, т.е. са били повторно инфектирани.

Световни, международни и свързани със здравето дни и празници