Тетанус: Какви са причините за инфекцията и симптомите?

Тетанусът е инфекциозно заболяване, което засяга предимно нервната система.

В миналото това коварно заболяване е заемало челно място в списъка на смъртните случаи , особено при новородени и кърмачета.

Благодарение на активната имунизация тетанусът е почти напълно изкоренен. Въпреки това в редки специфични случаи, при злополуки и наранявания, особено в провинцията, той все още може да се появи в днешния модерен свят.

Тетанусът е заболяване на нервната система, което се причинява от токсин, произвеждан от бактерия, наречена Clostridium tetani.

Това е едно от най-разпространените инфекциозни заболявания с фатален край в света.

Нехигиеничните раждания, немедикаментозните аборти, недостатъчната имунизация на майките и неадекватната грижа за дълбоките рани обясняват повечето случаи на тетанус при новородени и възрастни в развиващите се страни.

Освен това климатът и рН на почвата в тропиците могат да допринесат за повишеното разпространение на причинителя на заболяването - Clostridium tetani.

Естественият имунитет в неваксинираните общности е приблизително 30 % и се увеличава с възрастта. Честотата на инфекцията и смъртността след неонаталния период са по-високи при мъжете, отколкото при жените.

Основните прояви на интоксикацията са предимно невромускулна дисфункция. Тя се проявява като мускулни спазми, причинени от тетаничния екзотоксин, тетаноспазмин.

Тетанусът може да се прояви в една от четирите клинични форми:

• Генерализирана
• локална
• главовидна
• неонатален

Clostridium tetani е Грам-положителна, анаеробна пръчковидна бактерия, която има способността да образува т.нар. терминални спори. Именно тази способност за образуване на спори придава на бактерията характерната микроскопична пръчковидна форма. Тя е и причината за изключителната ѝ устойчивост.

Спорите са устойчиви на топлина и антисептици. Те имат способността да се задържат в тъканите в продължение на месеци.

Те оцеляват с години в почвата и могат да бъдат открити и в домашния прах, солта, сладката вода, животинските изпражнения, дори в заразения хероин.

Вратата за C. tetani обикновено е кожно нараняване, причинено от прободни рани или драскотини, дълбоки пробождания, изгаряния и натъртвания.

В някои случаи не може да се установи ясно изразена входна точка на инфекцията. В такива случаи източник на инфекцията може да бъде стомашно-чревният тракт, възпалени сливици, нараняване на ухото или замърсена ваксина, серум или кръвопреливане.

Приблизително 50 % от случаите на тетанус са свързани със злополука.

Приблизително 20% от инфектираните наранявания се дължат на неизвестна причина, а в 5% източникът на инфекцията не може да бъде установен.

След като спорите навлязат в тъканите, те се превръщат в жива форма на Clostridium tetani. Те се размножават и произвеждат тетаноспазмин. Токсинът навлиза в периферните нерви и чрез тях преминава в централната нервна система.

Вторият начин, по който токсинът се разпространява в организма, е чрез лимфоцитите.

Тетаноспасминът действа както върху централната, така и върху периферната нервна система. Той действа чрез нарушаване на регулацията на невротрансмитерите в нервните връзки, т.е. синапсите.

Резултатът е липса на инхибиторни импулси. Това се проявява с характерни конвулсии, гърчове и преобладаване на симпатиковия компонент на вегетативната нервна система.

Пациентът остава в пълно съзнание, тъй като токсинът не влияе върху психичното състояние или съзнанието.

Допълнителна активност на тетаноспазмина е установена в невроциркулаторната, невроендокринната и автономната нервна система.

След като токсинът се свърже с тъканта, той не може да бъде дисоцииран или неутрализиран от тетаничния антитоксин. Антитоксинът може само да предотврати по-нататъшното свързване на все още свободния циркулиращ токсин в ЦНС.

Тетанусът може да има до 4 клинични форми. В зависимост от начина, по който се проявява, симптомите и протичането му са различни.

Генерализиран тетанус

Генерализираният тетанус е най-често срещаната клинична форма на тетанус. Той може да възникне след сравнително леки наранявания.

При пациентите с тази форма на тетанус се наблюдава тонично свиване на скелетните мускули и понякога интензивни мускулни спазми.

Контракциите и периодично повтарящите се спазматични мускулни съкращения формират типичната клинична картина на заболяването:

• опистотонус (навеждане на цялото тяло назад)
• скованост на врата
• тризмус (спазматични съкращения на дъвкателните мускули)
• risus sardonicus (спазматично свиване на мускулите на бузите като при усмивка)
• Подобна на плоча скованост на корема
• периоди на задух (апнея), причинени от силно свиване на гръдния кош и гласните връзки или фарингеалните мускули
• невъзможност за преглъщане (дисфагия)

Началото на тези симптоми може да бъде бързо и коварно.

Типичните начални прояви са болезнени спазми, тризмус, затруднено преглъщане, едностранна или двустранна скованост на врата и други мускулни групи, като гръдния кош или корема, които се появяват в приблизително 50 % от случаите.

С напредването на заболяването се засягат и други мускулни групи. Един от най-сериозните симптоми е появата на спазми на параспиналните мускули (мускулите около гръбначния стълб). Спазмите водят до тежка опистотония или дъгообразно огъване на тялото.

При малките деца спазмите са толкова силни, че краката могат да докоснат главата. В тази ситуация често се срещат и фрактури на прешлените.

Тетаничните спазми продължават няколко дни, като се добавят все повече и повече мускулни групи. Състоянието на пациента се влошава значително. В допълнение към фрактурите на прешлените се получават и фрактури на други кости, включително и кръвоизливи в мускулите.

Дори незначителни дразнители, включително светлина, течение, звуци (напр. гласове) и леко докосване, могат да предизвикат и влошат спазмите. Тези спазми са много болезнени. Те могат да засегнат всички мускули, които контролираме по волята си, както и мускулите, които задействаме автоматично, като например мускулите на ларинкса.

Това е моментът, в който заболяването става наистина фатално.

Симптомите на свръхактивност на автономната нервна система се проявяват в ранните етапи като раздразнителност, безпокойство, изпотяване и тахикардия.

В по-късните етапи на заболяването се появяват прекомерно изпотяване, сърдечни аритмии, колебаеща се хипертония или хипотония и треска. Особено опасни са епизодите на забавена сърдечна честота (брадикардия) и ниско кръвно налягане (хипотония). Тяхната комбинация може да доведе до спиране на сърдечната дейност.

Пациентите със сърдечносъдови усложнения трябва да бъдат приети на легло в интензивно отделение, където има възможност за дихателна поддръжка с изкуствена белодробна вентилация и терапевтична парализа.

Конвулсиите и сърдечно-съдовите усложнения най-често се появяват през първата седмица на заболяването и бавно отшумяват през следващите 2-4 седмици.

Локализиран тетанус

Локализиран тетанус е сравнително рядка проява на тетанус. Той се появява, когато циркулиращият антитоксин предотвратява разпространението на токсина в организма, но не е достатъчен, за да спре локалното усвояване на токсина на мястото на раната.

Резултатът е продължително, упорито и болезнено мускулно съкращение на мястото на раната. То може да продължи до няколко седмици.

Кефаличен тетанус

Кефаличният тетанус също е рядка проява на тетанус.

Той възниква в резултат на наранявания на главата и шията и поради това засяга само черепните нерви. Всеки от черепните нерви може да бъде засегнат самостоятелно или в комбинация. Най-често засегнатият нерв е VII черепен нерв, nervus facialis, който инервира лицевите мускули.

Пациентите страдат от дисфагия, тризмус и локални черепни невропатии.

Кефалният тетанус може да предшества генерализираната форма или да се прояви само изолирано.

Неонатален тетанус

Неонаталният тетанус често се среща при деца, родени по естествен път (вагинално) от майки, които не са били имунизирани.

Недостатъчната имунизация на майките и неподходящите практики при раждане са причина за високата честота на това заболяване в развиващите се страни.

Някои етнически групи практикуват неасептични практики за грижа за раните и пъпната връв, като често оставят пъпната връв да изсъхне и отмре или нанасят върху нея кал, масло, фекалии и др.

Тази форма на тетанус обикновено се появява при бебета в рамките на 14 дни след раждането. Тя протича с конвулсии, тризмус, ригидност, опистотонус и гърчове.

Смъртността е висока.

Кърмачетата най-често умират от свързани усложнения като кръвоизлив в ЦНС, пневмония, белодробен кръвоизлив и ларингеални спазми с невъзможност за дишане и задушаване.

Тетанусът най-често се диагностицира въз основа на типична клинична картина.

Тестът с шпатула е прост тест, който може да се използва като диагностичен тест. При този тест шпатула се вкарва в устата, така че задният ръб на шпатулата да докосне стената на ларинкса. Ако е налице тетанус, това докосване на шпатулата предизвиква рефлекторно свиване на дъвкателните мускули, по-специално на масетера.

Специфичната диагноза на тетануса чрез лабораторни тестове е трудна. Понастоящем не съществува тест, който да потвърждава или изключва диагнозата недвусмислено. Използват се само тестове, които изключват други видове интоксикация.

Кръвната картина в повечето случаи е нормална, параметрите на цереброспиналната течност са нормални, а електроенцефалограмата и електромиограмата са физиологични или само леко и неспецифично отклонени.

Микроскопските находки могат да покажат характерни Грам-положителни бацили с крайни спори. Такива положителни микроскопски находки се срещат при една трета от пациентите.

Важна е оценката на тежестта на заболяването. Ранното разпознаване на предупредителните признаци за тежко протичане може да помогне за правилното определяне на момента, в който е необходимо да се осигурят дихателните пътища.

Първата стъпка е да се определи продължителността на инкубационния период (от нараняването до първата поява на конвулсии), който е обратно пропорционален на тежестта на заболяването.

Тетанусът, придобит чрез инфекция от матката, пъпната връв, главата и шията, е с по-лоша прогноза. Висока смъртност се свързва и с предаването на инфекцията чрез интрамускулно инжектиране и инжектиране на хероин.

Диференциалната диагноза включва изключване на тези диагнози:

• парафарингеални, перитонзиларни абсцеси и дентални инфекции, които могат да се проявят само с тризмус и дисфагия
• полиомиелит и други форми на вирусен енцефаломиелит, които причиняват промяна в съзнанието (тетанусът не причинява промяна в съзнанието)
• менингоенцефалит (включително бяс) и менингит, които могат да причинят скованост на врата, но също и промяна в съзнанието
• парализа на Бел, която засяга само VII черепен нерв
• хипокалиемична тетания, която се диагностицира чрез ниски нива на калций в серума
• отравяне със стрихнин (отрова за плъхове), диагностицирано чрез токсикологични изследвания на серум, урина и тъкани
• злокачествен невролептичен синдром, при който пациентите имат променен психичен статус
• сепсис
• гърчове при други заболявания

Протичането на заболяването се влияе от възрастта и съпътстващите заболявания на пациента.

Инкубационният период обикновено е 3-14 дни след нараняването.

При до една трета от пациентите не можем да докажем скорошно нараняване. Например нараняването може да е твърде незначително или инфекцията да е необичайна, напр. рядка инфекция на кожата, зъбите, ушите, аборт или инфектирана интрамускулна инжекция.

Пълното протичане на тетануса обикновено отнема от 14 до 28 дни.

Продължителността и протичането на тетануса се определят от мястото и количеството на свързания токсин. Тежестта на клиничните признаци може да варира и зависи най-вече от количеството токсин, което попада в ЦНС.

Симптомите прогресират и се развиват до 14 дни след появата на първите симптоми. Тежестта на тези симптоми е свързана с инкубационния период и времето между първия симптом и появата на конвулсиите. Колкото по-дълъг е интервалът, толкова по-леко е клиничното протичане на заболяването.

Освен това заболяването може да има по-леко протичане при лица с предварително установени нива на антитела срещу тетанус.

Прогноза

В световен мащаб смъртността от генерализиран тетанус е между 45 и 55%. Приблизително 1% от пациентите умират от локализирана форма на тетанус, а повече от 60% от бебетата умират от неонатална инфекция.

Лоша прогноза за заболяването се очаква при пациенти, при които интервалът между нараняването и тризмуса е по-малък от 7 дни или при които прогресията на тризмуса настъпва за по-малко от 3 дни.

След успешно излекуване на тетанус не се наблюдават неврологични трайни последици. Пациентите обаче съобщават за остатъчна мускулна скованост по време на възстановяването, която продължава няколко месеца.

Профилактика

Ефективната профилактика на тетанус при рани и изгаряния включва 3 основни правила:

1. Критична оценка на замърсяването на раната, особено при съмнение за замърсяване на почвата с животински екскременти.
2. внимателно почистване на раните и други асептични грижи за тях
3. активна и пасивна имунизация на ранения срещу тетанус преди раняването