Стомашни язви: те могат да бъдат много неприятни! Какви са причините и симптомите им?

Стомашните язви или пептичните язви са отворени рани, които се образуват върху вътрешната обвивка на стомаха. Пептичните язви на дванадесетопръстника се появяват в горната част на тънките черва.

Болката в горната част на корема е най-честият симптом както на стомашните, така и на дуоденалните язви. Тя се характеризира с усещане за хапане или парене и се появява след хранене. Обикновено се появява скоро след хранене при стомашните язви и 2-3 часа след хранене при дуоденалните язви.

Анатомия и физиология на стомаха

Стомахът е торбест орган в горната част на храносмилателния тракт между хранопровода и тънките черва. Той осигурява редица важни функции, необходими за началото на храносмилателния процес.

Двигателната активност на стомаха зависи от функцията ѝ. Той служи като орган за съхранение на храна, осигурява смесването и разбъркването на храната със стомашния сок и регулира количеството храна, което освобождава в тънките черва.

Стомашната киселина инициира храносмилането, като денатурира приетата храна и подпомага ензимната хидролиза на протеините. В допълнение към тези храносмилателни функции стомахът осигурява и редуцирането на приетите микроорганизми поради силно киселинния характер на стомашния сок.

Освен това компонент на стомашния сок, наречен вътрешен фактор, подпомага усвояването на витамин В12, който е важен за нормалното съзряване на червените кръвни клетки.

Определение и образуване на язви

Пептичните язви са дефекти в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника, които преминават през мускулния слой на стомаха. Те се образуват, когато защитната слуз, която покрива стомаха, стане неефективна.

Стомахът произвежда силна солна киселина, която подпомага храносмилането на храната и предпазва от микроби. Той също така отделя дебел слой слуз, който предпазва тъканите на тялото от тази киселина.

Ако слоят слуз е недостатъчен и престане да действа ефективно, киселината може да увреди стомашната тъкан и да причини язва.

Пептичната язва може да бъде причинена от някое от следните неща:

• инфекция с Helicobacter pylori
• медикаменти
• фактори, свързани с начина на живот
• тежък физиологичен стрес
• хиперсекреторни състояния (по-рядко)
• генетични фактори

инфекция с Helicobacter pylori

Инфекцията с H. pylori и употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) са причина за повечето случаи на пептична язвена болест.

Разпространението на инфекцията с Helicobacter pylori при усложнени язви (т.е. кървене, перфорация) е значително по-ниско, отколкото при неусложнена язвена болест.

Лекарства

Употребата на НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства - ацетилсалицилова киселина, ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, диклофенак, напроксен, индометацин, коксани) е честа причина за пептична язвена болест.

Тези лекарства нарушават бариерата на пропускливост на лигавицата, което я прави уязвима за увреждане. До 30% от възрастните, приемащи НСПВС, изпитват стомашно-чревни странични ефекти.

Факторите, свързани с повишен риск от развитие на язвена болест при употребата на НСПВС, включват предишна язвена болест, по-възрастна възраст, женски пол, високи дози или комбинации от НСПВС, продължителна употреба на НСПВС, едновременна употреба на антикоагуланти и значителни съпътстващи заболявания.

Според дългосрочно проучване при пациенти с артрит на възраст над 65 години, които редовно са приемали ниски дози аспирин, е имало повишен риск от диспепсия (лошо храносмилане ), достатъчно тежка, за да наложи прекратяване на приема на НСПВС.

Поради това пациентите в старческа възраст трябва да използват НСПВС с повишено внимание.

В Обединеното кралство е проведено ретроспективно проучване при пациенти, които са започнали терапия с ниски дози ацетилсалицилова киселина като вторична превенция на сърдечносъдови събития (след инфаркт на миокарда). Проучването идентифицира рискови фактори за неусложнена язвена болест при тези пациенти, включително следните:

• предишна анамнеза за язвена болест
• едновременна употреба на НСПВС, перорални стероидни лекарства или киселинно потискащи средства
• употреба на тютюн
• стрес
• депресия
• анемия
• социални лишения

Първоначално тази идея е била спорна. Повечето доказателства обаче подкрепят твърдението, че H. pylori и НСПВС действат синергично по отношение на развитието на язвена болест.

Мета-анализът установява, че ерадикацията на H. pylori при потребители без предшестващо лечение с НСПВС е свързана с намаляване на честотата на язвената болест.

Разпространението на гастропатията, предизвикана от НСПВС при деца, не е известно. Вероятно е обаче то да се увеличи по-специално при деца с хроничен артрит, лекувани с НСПВС. Съобщения за случаи показват стомашна язва от ниски дози ибупрофен при деца, след само 1 или 2 дози.

Кортикостероидите сами по себе си не увеличават риска от язвена болест. Те обаче могат да увеличат риска от язва при пациенти, които едновременно приемат НСПВС.

Рискът от кървене от горната част на стомашно-чревния тракт може да се повиши при потребители на диуретика спиронолактон или антидепресанти инхибитори на обратното захващане на серотонина.

Фактори, свързани с начина на живот

Доказателствата, че употребата на тютюн е рисков фактор за дуоденални язви, не са убедителни. Предположения за патогенна роля на тютюнопушенето се съдържат в откритието, че пушенето може да ускори изпразването на стомаха и да намали производството на бикарбонат в панкреаса.

В едно проспективно проучване на повече от 47 000 мъже с язви на дванадесетопръстника пушенето не е доказано като рисков фактор.

Въпреки това пушенето по време на инфекция с H. pylori може да увеличи риска от рецидив (повторна поява) на язвената болест. Пушенето уврежда гастродуоденалната лигавица, а инфилтрацията с H. pylori е по-честа в стомаха на пушачите.

Известно е, че етанолът причинява дразнене на стомашната лигавица и неспецифичен гастрит. Доказателствата, че консумацията на алкохол е рисков фактор за язвена болест, също не са убедителни.

Проспективно проучване на повече от 47 000 мъже с язва на дванадесетопръстника не установява връзка между консумацията на алкохол и язвата на дванадесетопръстника.

Малко данни сочат, че приемът на кофеин е свързан с повишен риск от пептични язви.

Тежък физиологичен стрес

Стресовите състояния, които могат да причинят пептична язвена болест, включват изгаряния, травми на централната нервна система (ЦНС), операции и сериозни медицински заболявания.

Тежките системни заболявания, сепсисът, хипотонията, дихателната недостатъчност и множествените травматични увреждания увеличават риска от вторични (стресови) язви.

Язвите на Кушинг се свързват с мозъчен тумор или травма. Обикновено те са единични дълбоки язви, които са склонни към перфорация. Свързани са с високо отделяне на стомашна киселина и се намират в дванадесетопръстника или стомаха.

Обширните изгаряния са свързани с язви на Кушинг.

Язвите от стрес и кървенето от горната част на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) са усложнения, които все по-често се срещат при критично болни деца в условията на интензивно лечение.

Тежкото заболяване и пониженото стомашно рН са свързани с повишен риск от стомашна язва и кървене.

Хиперсекреторни състояния (по-рядко срещани)

Следните състояния са сред хиперсекреторните състояния, които по изключение могат да причинят язвена болест на стомаха:

• гастрином (синдром на Zollinger-Ellison) или множествена ендокринна неоплазия тип I (MEN-I).
• хиперплазия на антралните G-клетки
• системна мастоцитоза
• базофилна левкемия
• кистозна фиброза
• синдром на късото черво
• хиперпаратиреоидизъм

Генетика

Повече от 20 % от пациентите имат фамилна анамнеза за язва. При контролите този процент е само 5-10 %. Освен това е наблюдавана слаба връзка между дуоденалната язва и кръвна група 0.

Освен това пациентите, които не отделят антигени AB0 в слюнката и стомашния сок, имат по-висок риск. Причината за тези очевидни генетични асоциации не е ясна.

Съществува рядка генетична връзка между фамилна хиперпепсиногенемия тип I (генетичен фенотип, водещ до повишена секреция на пепсин) и дуоденални язви.

Ретроспективен анализ на серума на едно семейство, изследвано преди откриването на H. pylori, показва, че е по-вероятно високите нива на пепсин в него да са свързани с инфекция с H. pylori.

Други етиологични фактори

Всеки от следните фактори може да бъде свързан с язвена болест на стомаха:

• цироза на черния дроб
• хронична обструктивна белодробна болест
• алергичен гастрит и еозинофилен гастрит
• цитомегаловирусна инфекция
• болест на присадката срещу гостоприемника
• уремична гастропатия
• гастрит на Хенох-Шьонлайн
• корозивна гастропатия
• цьолиакия
• гастропатия на жлъчния мехур
• автоимунни заболявания
• болест на Крон
• други грануломатозни гастрити (напр. саркоидоза, хистиоцитоза X, туберкулоза)
• флегмонозен гастрит и емфизематозен гастрит
• други инфекции, включително вирус на Епщайн-Барр, HIV, Helicobacter heilmannii, херпес симплекс, грип, сифилис, Candida albicans и хистоплазмоза
• лекарства за химиотерапия като 5-флуороурацил (5-FU), метотрексат (MTX) и циклофосфамид
• локално облъчване, което води до увреждане на лигавицата, което може да доведе до язви на дванадесетопръстника
• употребата на кокаин причинява локална вазоконстрикция (стесняване на кръвоносните съдове), която води до намаляване на притока на кръв и може да доведе до увреждане на лигавицата

История

Анамнезата за инфекция с H. pylori, прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или тютюнопушене е от съществено значение за правилната диагноза.

Обикновено язвата на стомаха и дуоденума не може да бъде разграничена само въз основа на анамнезата. Някои находки обаче могат да подсказват за едната или другата язва.

Болката в горната част на корема е най-честият симптом на язвата на стомаха и дванадесетопръстника. Тя се характеризира с усещане за хапане или парене и се появява след хранене. Обикновено се появява малко след хранене при язвата на стомаха и 2-3 часа след това при язвата на дванадесетопръстника.

Храната или антиацидите облекчават болката при язва на дванадесетопръстника, но осигуряват минимално облекчение на болката при язва на стомаха.

За разлика от болката при стомашна язва, болката при язва на дванадесетопръстника често събужда пациента през нощта. Приблизително 50-80 % от пациентите с язва на дванадесетопръстника изпитват нощна болка. Само 30-40 % от пациентите с язва на стомаха изпитват нощна болка.

Болката обикновено следва специфичен за пациента дневен режим. Болката, излъчваща се към гърба, показва проникваща стомашна язва в задната част на стомаха, усложнена от панкреатит.

Пациентите, при които се наблюдава обструкция (затваряне) на стомашния изход поради хронична, нелекувана стомашна или дуоденална язва, обикновено съобщават за пълнота и подуване на корема, свързани с гадене и повръщане. Тези симптоми се появяват няколко часа след приема на храна.

Не е вярно, че възрастните с обструкция на стомашния изход изпитват гадене и повръщане веднага след хранене.

Другите възможни прояви включват: 1:

• Диспепсия (лошо храносмилане), включително оригване, подуване на корема и непоносимост към мазни храни
• киселини в стомаха
• дискомфорт в гърдите
• хематемеза (повръщане на кръв ) или мелена (черни изпражнения ), дължащи се на кървене в храносмилателния тракт. Мелена може да бъде периодична в продължение на няколко дни или да има няколко епизода в един ден
• В редки случаи бързо кървяща язва може да се прояви с ректално кървене
• могат да се появят симптоми, съответстващи на анемия (напр. умора, задух)
• внезапната поява на симптомите (особено на болката) може да означава перфорация на стомаха
• гастрит (възпаление на стомаха) или язви, причинени от противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства, могат да бъдат безсимптомни, особено при пациенти в напреднала възраст

Тревожните симптоми, които изискват незабавно насочване за преглед от гастроентеролог, включват следното:

• кървене или анемия
• преждевременна ситост
• необяснима загуба на тегло
• прогресираща дисфагия (затруднено преглъщане) или одинофагия (болезнено преглъщане)
• повтарящо се повръщане
• фамилна анамнеза за рак на стомашно-чревния тракт

Състояния, които могат да имитират язва на стомаха:

• остър холангит (възпаление на жлъчните пътища)
• остър холецистит и жлъчна колика
• остър коронарен синдром (инфаркт на миокарда)
• остър или хроничен гастрит
• дивертикулит
• оезофагит (възпаление на хранопровода)
• камъни в жлъчката
• гастроезофагеална рефлуксна болест
• възпалително заболяване на червата (болест на Крон)

Изследване за Helicobacter pylori

Изследването за инфекция с H. pylori е от съществено значение при всички пациенти с пептични язви.

Ендоскопските или инвазивните тестове за H. pylori включват бърз уреазен тест, хистопатология и култура. Бързите уреазни тестове се считат за ендоскопски диагностичен тест на избор.

Наличието на H. pylori в проби от биопсия на стомашната лигавица се открива чрез изследване на бактериалния продукт уреаза. Тестовете за фекални антигени идентифицират активна инфекция с H. pylori чрез откриване на наличието на антигени на H. pylori в изпражненията.

Този тест е по-точен от теста за антитела. Той е по-евтин от дихателните тестове за урея.

Ако бързият уреазен тест е отрицателен и продължава да съществува силно съмнение за H. pylori (наличие на дуоденална или стомашна язва), трябва да се извърши хистопатологично изследване чрез вземане на проба от стомаха. Това изследване често се счита за стандартен критерий за диагностициране на инфекция с H. pylori.

В серум, плазма или цяла кръв могат да бъдат измерени антитела (имуноглобулин G - IgG) срещу H. pylori. Този тест обаче не е подходящ за диагностициране на активна инфекция. Антителата остават положителни дълго време след заразяването.

Ендоскопия

Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт е предпочитаният диагностичен метод за диагностициране на пациенти със съмнение за язвена болест на стомаха.

Тя е високочувствителна за диагностициране на язви на стомаха и дванадесетопръстника и позволява биопсия и цитологично изследване в случай на язва на стомаха за разграничаване на доброкачествени от злокачествени лезии. Тя позволява откриване на инфекция с H. pylori чрез биопсия.

При ендоскопия стомашните язви изглеждат като единични лезии на лигавицата с повдигната, гладка основа на язвата, която често е изпълнена с белезникав фибриноиден ексудат. Язвите са единични и добре ограничени и обикновено са с диаметър 0,5-2,5 cm.

Доброкачествените язви обикновено имат гладък, правилен, заоблен ръб с плоска гладка основа и заобикаляща лигавица.

Злокачествените язви обикновено са с неправилни, групирани или надвиснали ръбове. Язвената маса често изпъква над повърхността на другата лигавица. Гънките около кратера на язвата често са възловидни и неправилни.

Рентгенографски методи

При пациенти с остра форма на заболяването рентгенографията на гръдния кош може да бъде полезна за откриване на свободен въздух в коремната кухина при съмнение за перфорация.

Двойноконтрастната рентгенография, извършена от опитен рентгенолог, може да се доближи до диагностичната точност на ендоскопията на горния гастроинтестинален тракт. Въпреки това тя до голяма степен е заменена от диагностичната ендоскопия, когато е налична.

Рентгенографията на горния гастроинтестинален тракт не е толкова чувствителна, колкото ендоскопията, за диагностициране на малки язви (< 0,5 cm).

Тя не позволява получаването на биопсия за изключване на злокачествено заболяване в случай на стомашна язва или за оценка на инфекцията с H. pylori в случай на гастродуоденална язва.

Ангиография

Ангиография може да се наложи при пациенти с масивно стомашно-чревно кървене, при които не може да се извърши ендоскопия.

За да може ангиографията да идентифицира точно източника на кървене, е необходима скорост на кървене от 0,5 ml/min или по-висока.

Ангиографията може да изобрази източника на кървене и да помогне за осигуряване на необходимата терапия под формата на директно инжектиране на вазоконстриктори.

Серумни нива на гастрин

При съмнение за синдром на Zollinger-Ellison в определени случаи трябва да се определят серумните нива на гастрин на гладно. Тези случаи включват:

• пациенти с множество язви
• язви, които се появяват под дуоденума
• силно изразена фамилна анамнеза за пептична язвена болест
• пептична язва, свързана с диария, стеаторея или загуба на тегло
• пептична язва, която не е свързана с инфекция с H. pylori или употреба на нестероидни противовъзпалителни средства
• пептична язва, свързана с хиперкалциемия (повишени нива на калций в кръвта) или камъни в бъбреците
• язва, устойчива на лечение
• рецидивираща язва след операция

Биопсия и хистологични находки

Биопсии

Единичната биопсия осигурява 70% точност при диагностицирането на рак на стомаха, но 7 биопсии, получени от границите на основата и язвата, увеличават чувствителността до 99%.

Установено е, че цитологията с четка увеличава добива на биопсия. Този метод може да бъде особено полезен, ако пациентът с кървящо заболяване има проблем с кървенето при биопсия.

Хистологични находки

Хистологията на стомашната язва зависи от продължителността ѝ. Повърхността е покрита с гнойни и възпалителни промени. Под тази възпалителна инфилтрация може да се наблюдава активно възпаление с бели кръвни клетки и мъртва тъкан.

При оценката на проби от язва най-важната находка са злокачествените клетки, които могат да присъстват в язвата.

Диета за стомашни язви

В допълнение към лекарствата, лекарите често съветват хората с язва на стомаха да променят начина си на живот и хранене до пълното им излекуване.

Въпреки че в миналото пациентите са били съветвани да спазват безвкусна диета, настоящите изследвания не подкрепят тази промяна в храненето като полезна.

Въпреки че пикантните храни дразнят някои хора с язва, сега лекарите наблягат повече на диета с високо съдържание на фибри, богата на зеленчуци и плодове.

Някои храни съдържат съставки, които се борят с бактерията Helicobacter pylori, основен причинител на язви.

• Фибри и витамин А

Изследванията показват, че диетата с високо съдържание на фибри намалява риска от развитие на язви. Тази връзка се наблюдава както при неразтворимите, така и при разтворимите фибри. Съществува по-силна връзка между диетата с високо съдържание на разтворими фибри и намаления риск от язви.

Храните с високо съдържание на разтворими фибри включват овес, псилиум, бобови растения, ленено семе, ечемик, ядки и някои зеленчуци и плодове като портокали, ябълки и моркови.

Резултатите от проучването, в което са участвали 47 806 мъже, показват, че диета, богата на витамин А от всички източници, може да намали развитието на язви. Диета с високо съдържание на плодове и зеленчуци има подобен ефект, вероятно поради съдържанието на фибри.

Проучванията върху животни показват, че витамин А увеличава производството на слуз в храносмилателния тракт. Нарушената защита на лигавицата може да позволи развитието на язви. Следователно витамин А може да има защитен ефект срещу развитието на язвена болест.

Добри източници на витамин А са черният дроб, морковите, броколите, сладките картофи, зелето, спанакът и зелевият салам.

• Зелен чай и храни, богати на флавоноиди

Нови изследвания от Китай показват потенциалния защитен ефект на зеления чай и други храни, богати на флавоноиди, срещу хроничен гастрит, инфекция с H. pylori и рак на стомаха. Тези храни вероятно забавят растежа на H. pylori.

Освен това едно скорошно лабораторно изследване на зелен, бял, улонг и черен чай показва, че тези чайове забавят растежа на H. pylori. В същото време те не увреждат полезните бактериални видове, които обикновено се срещат в стомаха, включително L. acidophilus, L. plantarum и B. lungum.

Това обаче е ин витро проучване. Това означава, че тестовете са проведени директно между чая и бактериите в лабораторията. Не могат да се направят преки заключения за това какво би се случило между двете вещества в човешкото тяло.

Благоприятният ефект в лабораторията е бил най-добър, когато чаят е бил накиснат за цели пет минути.

Храните, богати на флавоноиди, включват чесън, лук и цветни плодове и зеленчуци като боровинки, ягоди, боровинки, броколи, моркови и грах.

• Кафе и алкохол

Кафето с кофеин и без кофеин може да увеличи производството на киселини и да влоши симптомите при хора с язвена болест. Алкохолните напитки могат да нарушат защитната обвивка по храносмилателния тракт и да доведат до допълнително възпаление и кървене.

За да се сведат до минимум симптомите, хората с язвена болест трябва да избягват или ограничават както кафето, така и алкохола.

• Коктейл със сок от червена боровинка

Пиенето само на две 250 ml чаши коктейл от сок от червена боровинка на ден може да намали риска от свръхрастеж на H. pylori в стомаха. В контекста на опасенията за антибиотична резистентност това откритие е особено важно. Танините на червената боровинка блокират бактериите, без да ги убиват.

Когато се използват антибиотици за ликвидиране на инфекция, бактериите могат да мутират и да станат резистентни към лечението. Червените боровинки или не позволяват на бактериите да се закрепят, или ги отблъскват от организма, след като са се закрепили. По този начин те предотвратяват възпалението.

Един коктейл със сок от червена боровинка ще ви се отрази добре!

Индивидуалната поносимост към храните е важна

Няма доказателства, че пикантните или цитрусовите храни оказват влияние върху язвената болест, въпреки че някои хора съобщават за влошаване на симптомите след консумация на тези видове храни.

Важно е да откриете какво действа при вас.

Може да забележите, че симптомите ви се влошават след консумация на определени храни. Ограничете тези храни или ги избягвайте напълно, за да се чувствате най-добре. Уверете се, че не елиминирате цяла група храни.

Ако страдате от язвена болест, наблегнете на диета с високо съдържание на фибри и богата на зеленчуци, плодове и пълнозърнести храни.

Стремете се всеки ден да консумирате поне седем порции зеленчуци и плодове и поне пет порции пълнозърнести храни. Избирайте храни, които са добър източник на разтворими фибри, витамин А и флавоноиди.

Обмислете включването на чая в списъка си с ежедневни напитки. Пийте алкохол умерено, с максимум две питиета на ден и максимум девет питиета на седмица за жените (четиринадесет за мъжете).

Може ли да се предотвратят пептичните язви?

Пептичните язви могат да бъдат предотвратени, като се избягват лекарства и навици, които нарушават защитната бариера на стомаха и увеличават секрецията на стомашна киселина. Сред тях са алкохолът, тютюнопушенето, аспиринът, нестероидните противовъзпалителни средства и кофеинът.

Предотвратяването на инфекцията с H. pylori включва избягване на заразена храна и вода и спазване на строги правила за лична хигиена. Измивайте добре ръцете си с топла вода и сапун всеки път, когато използвате тоалетна, сменяте памперс, както и преди и след приготвяне на храна.

Ако се нуждаете от облекчаване на болката и противовъзпалителния ефект на аспирина или НСПВС, можете да намалите риска от развитие на язви по следните начини:

• опитайте други лекарства, които са по-щадящи за стомаха (напр. парацетамол)
• да намалите дозата или броя на приетите лекарства
• говорете с Вашия лекар за това как можете да се предпазите

Спазването на препоръките за лечение на Вашия личен лекар може да помогне за предотвратяване на повторната поява на язви. Това включва приемането на всички лекарства според предписанието, особено ако имате инфекция с H. pylori.