Пролежни рани: защо се появяват декубитусни язви, как се проявяват и лекуват?

Пролежаванията (технически декубитуси) са наранявания на кожата и подкожните тъкани. Декубитусите възникват поради комбинация от рискови фактори. Те включват по-специално хроничен натиск върху повърхността на тялото, кожата и подкожните костни повърхности. Тези области в повечето случаи са най-силно натоварени от тежестта на тялото.

Най-често засегнатите области включват:

• Заглавие
• шиен гръбнак, последен, седми прешлен
• раменни лопатки
• лактите
• лумбален гръбначен стълб, кръстна област (кръстна част)
• седалищни части
• пети (heels)
• в странично положение, особено бедрата и трохантера, крака, рамото, китката, слепоочието, главата
• в легнало положение, също така коленете, пръстите на краката, дланите, претеглената част на главата
• в седнало положение, под коленете, петите

Декубиталните язви са ограничени зони на увреждане на кожата или в по-лоши случаи на подкожните тъкани. Повечето възникват при по-малък слой подкожна мазнина. Мазнината действа защитно, като буфер или дори изолатор на топлината например. Това увреждане (заболяване) възниква вследствие на продължително въздействие в рамките на няколко дни. Но при неподходящи условия възниква и бързо в рамките на часове.

Най-често се интересувате от:
Защо се появяват декубиталните язви и колко време отнемат?
Как се появяват и как изглеждат?
Какво помага срещу тях и как се лекуват?

В литературата се срещат различни определения, които имат единно обяснение. Декубитусът е хронична рана, която се получава в резултат на нарушение на микроциркулацията (малкото кръвоснабдяване). То води до недостатъчно кръвоснабдяване, насищане с кислород и хранителни вещества.

Липсата на кръвоснабдяване (исхемия) води до увреждане на тъканите, т.е. на кожата, подкожната тъкан и мускулите. Настъпва улцерация (известна още като разязвяване), а в най-лошия случай и смърт на тъканите (некроза). Произходът на раните от натиск се дължи както на външни, така и на вътрешни фактори.

Факти за декубиталните язви:
70% от всички язви от натиск са при хора над 70-годишна възраст
60% от язвите от натиск се появяват през първите две седмици
17% от пациентите на дългосрочни грижи имат язви от натиск
34% от язвите от натиск се появяват в сакралната област
26% от язвите от натиск се появяват на петите

Пролежните рани, особено тези в по-висок стадий, са рискови за усложнения. Раната е входна врата за инфекция - бактерии. Това усложнение ще влоши оздравителния процес на раната, но и общото състояние на човека. Сепсисът (отравяне на кръвта) е опасен. последицата от него е смърт.

Други усложнения включват кървене, образуване на кисти, както и рецидиви (връщане на раната от натиск, след като тя е заздравяла) и хронични рани от натиск. Ето защо ранното лечение и профилактиката на раните от натиск при неподвижни и рискови пациенти трябва да бъдат основен приоритет в тяхното обгрижване, грижи и домашни грижи.

Декубиталните язви се появяват като комбинация от външни и вътрешни фактори, особено при хора в риск, включително такива, които имат частични или пълни проблеми с придвижването, както в легнало положение, така и когато седят дълго време, например в инвалидна количка.

Силите на натиск, триене или срязване са в основата на раните от натиск. Тези сили действат в точката, където теглото на тялото оказва най-голям натиск върху кожата и подкожните тъкани. Най-рисковите зони са тези с най-малко подкожни мазнини. Натискът върху тези тъкани увеличава натиска върху костите.

Такъв е случаят например в легнало положение в сакралната област (кръстната кост) и областта на петите. Когато лежите настрани, това са части от тялото като слепоочието на главата, рамото, лакътя, лумбалната кост, коляното, но също и стъпалото. Когато седите, това са сакралната област, областта под коленете (ако се натиска стол или инвалидна количка) или петите.

Механизмът на появата на рани от натиск може да се обобщи в няколко етапа, а именно:

1. натиск
2. ограничаване на микроциркулацията или на кръвния поток
3. липса на кислород
4. увреждане на тъканите
5. некроза на тъканите
6. инфекция

Натискът се отнася до действието на множество сили. Натискът е вертикално приложена сила и е резултат от гравитацията. Кожата, подкожната тъкан, мускулите се притискат между подложката и костта. Настъпва нарушение на кръвообращението, последващо увреждане на тъканите и декубитус.

Силата на срязване се проявява например в полуседнало положение, когато човек се плъзга или се издърпва нагоре. Противоположното действие на кожата и долните структури може да доведе до нарушена микроциркулация на кръвта и лимфата (соковете) при многократно и продължително въздействие. Това уврежда малките кръвоносни и лимфни съдове.

Третият пример за механизъм е триенето. При многократно триене се получава увреждане на повърхността на кожата. Ако към силите на триене се прибави повишена влажност, е много вероятно да се образуват рани от натиск. Най-застрашени са хората с инконтиненция (спонтанно изпускане) на урина и фекалии. Поради това при лежащо болни е неподходящо и безвъздушно облекло, което задържа влага.

Външни и вътрешни рискови фактори, изброени в таблицата по-долу

Протичането на декубитуса обикновено е видимо външно. Налице е зачервена кожа. Ако обаче декубитусът е възникнал в резултат на срязващ механизъм, той дълго време е невидим. Причината е, че първо се увреждат по-дълбоките структури и се образува дълбока рана - язва.

В таблицата са изброени етапите на язвата от натиск

В някои литературни източници се споменават 5 стадия. при стадий 4 се описва засягане на фасцията (обвивката) на мускулите, подуване и възпаление. а при стадий 5 настъпва некроза, разрушаване на тъканта в дълбочина, което може да обхване костите и ставите.

Разбира се, самият декубитус не е само местен проблем. Напредналите стадии влияят на организма като цяло. Те влошават основното заболяване. Работи се и в обратната посока - продължителното заболяване влияе отрицателно както върху развитието, така и върху заздравяването на възпалението от натиск.

Инфектирането на наранената кожа и по-дълбоките структури е сериозно усложнение. Това влошава оздравяването на декубитуса, но и цялостното състояние на човека. Опасен е сепсисът, чиято тежка форма е животозастрашаваща. Впоследствие пролежаването е източник на загуба на протеини. Намалените нива на протеини затрудняват оздравяването и задълбочават недохранването.

Усложненията на декубитуса включват:

• екзема, причинена от инфекция на кожата в отговор на бактерии.
• Разпространение на инфекцията в кръвта чрез бактерии, което води до увреждане на сърцето и мозъка, възпаление на ставите
• целулит, повърхностно или дълбоко възпаление на околното пространство
• сепсис като последица от възпаление на декубиталната язва и околното пространство
• остеомиелит, като последица от пролежаване от четвърта степен
• болка, контрол на болката преди манипулация, преди рехабилитация, преди грижа за раната

Целулитът в този случай означава възпаление на подкожните тъкани, а не естетически проблем на жените.

Лекарят или здравният специалист (медицинска сестра, медицинска помощ) може да установи съмнение за декубитус, като разгледа външните признаци. При срязващ механизъм външната повърхностна проява може да е закъсняла, така че се очаква по-голям обхват в по-дълбоките слоеве.

Състоянието на кожата на повърхността и клиничните прояви или болката са полезни за определяне на степента на язвата от натиск. В случай на язва от трета и четвърта степен на натиск трябва да се определи и наличието на инфекция. Извършва се тампон за микробно изследване и антибиотична чувствителност. Най-често се касае за наличие на различни бактерии.

Допълнително изследване е определянето на CRP, за да се потвърди разпространението на инфекцията. Алтернативно се извършва изследване на телесната температура. Определянето на плазмения протеин (албумин) също е сред важните лабораторни изследвания.

Впоследствие може да се извърши изследване на кръвоносните съдове, като се използва дуплексна сонография. Добър помощник е и фотографирането на декубиталната язва. Това е в помощ на лечението. Снимките помагат за сравняване на състоянието на увреждане или заздравяване.

При рисковите пациенти може да се направи оценка на риска от развитие на язва под налягане. Това се прави въз основа на скалата на Нортън. Оценката се извършва чрез сумиране на отделните точки. Ако резултатът е по-малък от 25 точки, лицето е в риск от развитие на язва под налягане. Колкото по-малко са точките, толкова по-голям е рискът от развитие на язва под налягане.

Таблицата показва скалата на Нортън за оценка на риска от язви от натиск

Декубитите се образуват в резултат на продължителен натиск. Въпреки това, поради благоприятни условия, взаимодействието на рисковите фактори може да настъпи в рамките на няколко часа. Повечето декубити се образуват още през първите две седмици. Например, след като настъпи обездвижване на човека.

При неподвижните пациенти той е следствие от неадекватни или неправилни грижи, а следователно и в резултат на занемарено позициониране. Това се случва не само в болничната среда, при сестринските грижи, но и в домашния кръг.

Първоначално се наблюдава ограничено зачервяване на кожата, но тя не е увредена. При хора с тъмна кожа може да е налице бледност. Възможно е да е свързано с локално подуване. Впоследствие, във втория етап, се образува мехур или повърхностно увреждане на кожата.

По-сериозен е етап 3. при него се уврежда по-дълбокият слой. той обаче засяга само фасцията. при етап 4 се уврежда дълбокият слой. виждат се мускули, сухожилия. може да се увреди и кост или става.

В зависимост от вида на пролежаването, то може да доведе до усложнения. Пример за това е целулитът, който представлява възпаление на дълбоките подкожни слоеве около декубитуса. Това е последващ риск за разпространение на бактерии в цялото тяло.

Чрез кръвта те могат да попаднат в сърцето, мозъка или ставите. Тежко състояние, което може да завърши със смърт, е сепсисът. Други общи симптоми могат да включват повишаване на телесната температура, болка (дори като болка в цялото тяло). Ако декубитусът засегне костта, последицата от него е остеомиелит, който е възпалително заболяване на костта.