Лечение на периорален дерматит: лекарства, локални лечения, кремове, гелове и др.

Успешното лечение се основава преди всичко на първоначалното обучение на пациента. Обучението на пациента включва по-специално отстраняване на причината, която го е предизвикала. Ако причината е локалното приложение на кортикостероиди, рязкото им спиране може да доведе до "ефект на отскок". Пациентът трябва да бъде обучен за това явление.

Някои специалисти препоръчват стратегия за постепенно намаляване на честотата на локалното приложение на кортикостероиди. Друга възможност е да се премине на 1% хидрокортизон.

Друга препоръка е да се преустанови употребата на всякакви козметични продукти. Най-малкото употребата им трябва да се намали до необходимия минимум (нулева терапия). Това са основно овлажнители, гримове, нощни маслени кремове и др.

Препоръчва се лицето да се мие само с чиста вода. Пациентите трябва да избягват употребата на флуорирани пасти или води за уста. В началото са подходящи изсушаващи компреси като черен чай или борова вода.

За успешното лечение трябва да се спазват не само редовни прегледи, но и терапевтични и профилактични мерки.

Локално лечение

При леки случаи обикновено се препоръчва т.нар. индивидуално локално лечение. Най-подходящи изглеждат лекарствата ивермектин, метронидазол и еритромицин. Те трябва да се използват под формата на гел, лосион или крем.

Таблица: Ефекти на различните локално прилагани лекарства

1. Ivermectin

Ивермектинът принадлежи към групата на макроцикличните лактони, подгрупа на авермектините. Понастоящем той е едно от най-широко използваните антипаразитни лекарства.

Характеризира се с антипаразитно и противовъзпалително действие. Противовъзпалителното му действие е резултат от инхибиране на производството на възпалителни цитокини. Той повишава активирането на противовъзпалителните цитокини.

Механизмът на антипаразитното действие на ивермектин се състои в блокиране на невромоторното предаване на възбуди при паразитите.

В хранопровода на паразита се засягат глутаматните рецептори, свързани с хлоридния канал. Блокират се местата за свързване на невротрансмитера γ-аминомаслена киселина (GABA) през нервния синапс. Това води до увеличаване на пропускливостта на клетъчната мембрана за хлоридни йони с хиперполяризация на клетката.

Резултатът е парализа на хранопровода, гладуване до смърт на паразита.

Дозировка и употреба

Препаратът се прилага веднъж дневно (за предпочитане вечер). Пациентът трябва да бъде търпелив по време на лечението. Лечението може да продължи до 12-16 седмици. Ако в рамките на три месеца не се наблюдава намаляване на възпалителните симптоми, лечението трябва да се прекрати.

Кремът се нанася върху кожата в количества с големината на грахово зърно върху челото, брадичката и носа. Разпределя се на тънък слой.

Страничните ефекти на локално прилагания ивермектин включват:

• парене
• дразнене
• сърбеж
• сухота на кожата

2. Метронидазол

Метронидазол е производно на нитроимидазол. Той има антимикробно и антипротозоално действие. Лесно прониква през клетъчната мембрана на едноклетъчните организми.

Не прониква в човешките клетки.

Метронидазол е ефективен при някои силно възпалителни форми на периорален дерматит. Смята се, че при лечението се проявява неговият антибактериален и противовъзпалителен ефект. В някои случаи е необходима комбинация на метронидазол със системни антибиотици.

В дерматологията той се използва под формата на разтвор, гел, суспензия или крем.

Механизмът на действие се основава на:

• потискане на бактериалната флора
• намаляване на броя и активността на акарите Demodex
• потискане на възпалителната реакция
• потискане на свободните радикали

Употреба

Нанасяйте върху засегнатите участъци два пъти дневно на тънък слой. Преди нанасяне кожата трябва да се измие и подсуши.

Често срещаните странични ефекти включват:

• Суха кожа
• зачервяване
• сърбеж
• неприятни усещания по кожата (парене, болка, парене)
• дразнене на кожата
• влошаване на симптомите на заболяването

3. Локално прилагани антибиотици

Локално прилаганите антибиотици се характеризират главно с антимикробния си ефект. Терапевтичното им значение се състои главно в способността им да потискат микробната флора.

Тази основа (носител) обаче може да предизвика нежелано зачервяване, лющене и парене. Локално прилаганите антибиотици не са подходящи за продължително приложение поради риска от поява на резистентност.

Предимството им е, че могат да се комбинират с други локални и общи лекарствени продукти. Комбинирането с общи антибиотици не се препоръчва, тъй като такава комбинация може да увеличи риска от бактериална резистентност. Понастоящем най-често използваните препарати са тези, които съдържат еритромицин и клиндамицин.

4. Азелаинова киселина

Азелаиновата киселина е наситена дикарбоксилна киселина. Тя се съдържа в пшеницата, ечемика и ръжта, а също така се произвежда от дрождите Malassezia furfur.

В практиката се използва главно при лечение на акне. Азелаиновата киселина се характеризира със следните ефекти:

• комедолитична
• антибактериална
• противовъзпалителна

Точният механизъм на действие на азелаиновата киселина не е изяснен. Смята се, че механизмът на действие се крие в способността ѝ да нормализира нарушената кожна корнификация, да потиска бактериалния растеж и да намалява възпалението.

Най-често срещаните странични ефекти на азелаиновата киселина включват:

• Сърбеж
• парене
• зачервяване

Азелаиновата киселина няма тератогенни или мутагенни ефекти и не проявява фотосенсибилизираща активност.

5. Adapalene

Adapalene принадлежи към третото поколение ретиноиди. Ретиноидите са производни на ретинола (витамин А). Различните поколения ретиноиди се различават по своето действие, стабилност и дразнещ потенциал. Adapalene (производно на нафтоевата киселина) е представен през 1996 г.

Използва се основно за лечение на акне. Различава се от другите ретиноиди по следните свойства:

• по-голяма стабилност
• по-ниска дразнимост
• по-голяма устойчивост на слънчева светлина
• липофилната му структура позволява по-голямо проникване в мастните фоликули

Използва се при лечението на периорален дерматит главно заради способността му да намалява възпалителните кожни прояви (папули, пустули). Има комедолитично, кератолитично, противовъзпалително и самостатично действие.

В човешкия организъм той действа по следните механизми:

• влияе върху клетъчното делене (инхибира)
• влияе върху процеса на кератинизация и възпалителните реакции
• инхибира хемотактичната и хемокинетичната реакция на левкоцитите
• инхибира липооксидацията на арахидонова киселина

Странични ефекти:

• зачервяване
• сухота
• сърбеж
• парене

Страничните ефекти на локалните ретиноиди се появяват главно в началото на лечението. Честотата на появата им и степента на тежест зависят от следните фактори:

• вида и концентрацията на локалния ретиноид
• метода на приложение
• типа кожа
• използването на овлажнители
• излагане на външни фактори на околната среда (слънчева светлина, студен вятър, топла влажна среда)

Локалните ретиноиди не трябва да се използват при бременност, по време на кърмене и при деца под 12-годишна възраст.

6. Локални противогъбични средства

Тази група включва: натамицин, нистатин, клотримазол, кетоконазол, тербинафин и циклопироксоламин. Локалните противогъбични средства обикновено се комбинират с други лечения. Кетоконазол е подходящ за едновременно лечение на периорален и себореен дерматит.

Разтвор на Jarisch и периорален дерматит

За локално лечение на периорален дерматит пациентите често се нуждаят от разтвора на Яриш (solutio Jarisch). Активното вещество на разтвора е борна киселина. Той има антипруригинен, леко дезинфекциращ, противовъзпалителен и кератопластичен ефект. Използва се за повърхностно успокояване на раздразнената кожа.

Страничните ефекти на борната киселина се проявяват главно при неподходящо и продължително приложение. Съществува риск от натрупване на борна киселина в човешкия организъм.

Борът се приема и от храни като зеленчуци, портокали, грозде и зърнени храни. По този начин се приемат приблизително 100 милиграма бор на ден. Съединенията на бора и борната киселина не трябва да се използват при деца под 10-годишна възраст поради кумулативната им токсичност и повишената токсичност.

Изключение прави много краткотрайното прилагане на малки площи в ниски концентрации до 3%.

Какви са симптомите на отравяне?

В следващата таблица са дадени примери за остро и хронично отравяне:

Системно лечение

При тежки форми на орален дерматит се препоръчва системно лечение.

Следните препарати се използват при системно лечение:

1. антибиотици: тетрациклини (доксициклин, миноциклин), макролиди (еритромицин, азитромицин)
2. нитроимидазоли - метронидазол
3. кортикостероиди
4. ретиноиди (изотретиноин)

1. Антибиотици

Тетрациклини

Тетрациклините са първата линия на системно лечение на периоралния дерматит. Често се използва доксициклин.

Патофизиологията на възпалителните лезии на периоралния дерматит е отчасти проява на неутрофилно-медииран процес. Доксициклинът инхибира неутрофилната активност и някои провъзпалителни реакции.

Дозировка

При лечението на периорален дерматит се използва ниската им доза в дългосрочен режим. Препоръчва се доза от 100 mg веднъж дневно, удължена за период от 3 до 4 месеца.

Странични ефекти

Тетрациклиновите антибиотици имат няколко странични ефекта. По тази причина е важно обучението на пациентите. Страничните ефекти включват: - Нежелани реакции:

• Тератогенност
• могат да причинят промяна в цвета на зъбите
• фоточувствителност
• вагинална кандидоза
• по-лоша поносимост от страна на стомашно-чревния тракт (гадене, епигастрална болка, диария)

Начин на употреба:

Не трябва да се приема с мляко. Едновременният прием на мляко, млечни продукти и вещества, съдържащи дву- и тривалентни метали, може да намали ефективността на доксициклина с до 10-30 %.

2. Нитроимидазоли - метронидазол

Метронидазол е производно на 5-нитроимидазол с антипротозойно и антимикробно действие. Прилага се за максимум 5-10 дни. По-дълги периоди на лечение с метронидазол не се препоръчват поради нежелани ефекти.

3. Кортикостероиди

Краткосрочно перорално приложение на кортикостероиди в пулсова система се препоръчва при силно изразени възпалителни прояви на заболяването. Подходяща е комбинацията с антибиотици.

4. Изотретиноин

Изотретиноинът се препоръчва за лечение на тежки форми на периорален дерматит. Първоначално е използван за лечение на тежки и резистентни форми на акне.

Изотретиноинът принадлежи към групата на синтетичните ретиноиди от първо поколение. Ефектите му включват: 1:

• намаляване на секрецията на себум
• въздействие върху пролиферацията на космените фоликули
• намаляване на колонизацията от бактерии Propionibacterium acnes
• потискане на възпалителните прояви

Лечението с изотретиноин се понася много добре. Трябва обаче да сме наясно и с възможните странични ефекти:

• тератогенност и ембриотоксичност
• психиатрични странични ефекти - депресия
• лигавични и кожни усложнения - сухи устни, суха носна лигавица, изтъняване на косата
• бавно заздравяване на рани
• очни усложнения - синдром на сухото око, увреждане на зрението
• нервни и мускулно-скелетни странични ефекти - главоболие, умора, летаргия, болки в мускулите и ставите
• храносмилателни смущения - гадене, липса на апетит, повръщане, болки в корема
• белодробни странични ефекти - бронхоспазъм, респираторни инфекции, нарушения на гласа
• лабораторни отклонения - промени в липидния метаболизъм, повишено утаяване на червените кръвни клетки, промени в нивата на захарта
• други нежелани реакции (нарушения на менструалния цикъл)