Мозъчен абсцес: какво представлява и как се проявява? Защо се появява мозъчна инфекция?

Абсцесът е кухина в тъканта на тялото, която е изпълнена с гной. Той е инфекциозно заболяване, което се проявява с ограничено и капсулирано възпаление.

Определени видове бактерии, гъбички и паразити се характеризират със способността си да образуват абсцеси. Най-често срещаните бактерии, които образуват абсцеси, са стафилококите и стрептококите.

Гнойта е жълто-зелена, гъста, мътна течност, която се образува от натрупването на мъртви бактерии, живи бактерии, мъртви бели кръвни клетки и тъканни остатъци.

Образуването на абсцес показва неспособността на организма да унищожи инфекцията, но в същото време организмът е в състояние поне да овладее възпалението. Ето защо абсцесите се образуват особено при пациенти с компрометиран имунитет, особено с неговия клетъчен компонент.

Мозъчният абсцес принадлежи към огнищните вътречерепни инфекции.

Инфекциозното огнище се намира в мозъчната тъкан, където възпалението директно разрушава мозъчния паренхим. Околната тъкан реагира на възпалението и потискането, като образува голям оток (едем) на мозъка.

Понастоящем това е сравнително рядко срещано заболяване.

В развиващите се страни обаче то е два пъти по-често срещано, с висок риск от смърт. По принцип смъртността при мозъчния абсцес е 0-25%. Тя зависи от вида на инфекциозния патоген, имунитета на организма и навременността на диагнозата.

Най-честата причина за мозъчен абсцес е предаването на инфекцията от близко място на възпаление. Типични първични места са възпаление на средното ухо (otitis media), мастоиден синузит (sinusitis) и синузит.

По-рядко срещан източник на възпаление е абсцес в устната кухина, напр. при заболяване или възпаление на зъбите и венците.

Ако възпалението проникне от средното ухо и мастоидните синуси, абсцесът ще бъде разположен в темпоралния лоб.

Ако възпалението възникне от фронталните и обонятелните синуси, може да се образува абсцес в челния дял. При проникване от параназалните синуси ще се получи абсцес в областта на хипофизата.

Друга възможност е пренасянето по кръвен път (хематогенен път) от отдалечено възпалително огнище. Такова огнище може да бъде гноен процес в белите дробове или инфекциозен ендокардит (възпаление на вътрешната обвивка на сърцето и клапите).

Най-типичните бактериални, паразитни и микотични причинители са:

• Streptococcus
• Стафилококи, особено Staphylococcus aureus
• Ентерококи
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Актиномицети
• Паразит Toxoplasma gondii
• от гъбички, особено Candida и Aspergilus

Имунокомпрометираните хора са най-податливи на образуване на абсцес.

Това са пациенти със злокачествени заболявания, например хематоонкологични, ХИВ-позитивни пациенти, хора, лекувани с кортикостероиди, след трансплантация на тъкани, с диабет, с неутропения (нисък брой неутрофили - клетките, които ефективно се борят с бактериите), с обширни изгаряния, продължително лечение с широкоспектърни антибиотици или недоносени новородени или деца с вродени, например сърдечни дефекти.

Специфична група пациенти са пътуващите, които идват от ендемични райони на света, които са заразени с паразити. Причинител на абсцес при тази популация са ларви на тения, амеби, грипчета и други.

Заразяването става чрез поглъщане на заразена вода или недостатъчно сготвено месо.

Клиничната картина включва общи симптоми от настоящата невроинфекция:

• 70-80% съобщават за главоболие
• повишена температура, особено в ранните етапи, когато абсцесът все още не е напълно капсулиран
• гадене
• повръщане
• скованост на врата
• епилептичен припадък
• смущения в съзнанието
• объркване
• парализа на крайниците или лицевите нерви

Някои специфични патогени предизвикват други типични симптоми.

Пример за това е церебралната аспергилоза, при която в кръвоносните съдове на мозъка се образуват малки кръвни съсиреци, така че клиничната картина наподобява внезапен инсулт. В този случай не са налице нито температура, нито менингеално дразнене.

Токсоплазмозата на мозъка се характеризира с екстрапирамидни симптоми, напомнящи болестта на Паркинсон. Тези симптоми включват различни неволеви движения, треперене на крайниците, ригидност, бавни движения, вяла мимика, бавен и безмълвен говор и други.

При ХИВ и СПИН позитивните пациенти симптомите могат да бъдат първоначално неясни и пълзящи. Те включват постепенно нарастващо главоболие, с промени в личността, поведението, незаинтересованост, сънливост, повишена температура и загуба на тегло.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, състояща се от триада симптоми - температура, главоболие и неврологичен дефицит.

Ако е налице имунодефицит, тази триада може да не е напълно изразена. Диагнозата се потвърждава чрез образна диагностика, която е от съществено значение при диагностицирането на мозъчен абсцес.

Полезна е компютърната томография на мозъка с прилагане на йодна контрастна среда. Абсцесът изглежда като кръгла тъмна лезия със светъл пръстен. В първия стадий (церебритис) пръстенът около абсцеса може все още да не се вижда.

Наличието на мозъчен оток ще се прояви като обширно потъмняване на мозъчната тъкан. Ако е в по-напреднал стадий, той причинява потискане на околните структури и може да отблъсне важни мозъчни центрове и вентрикули, които се свиват.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) на мозъка дава по-точна представа за абсцеса. Той може по-добре да разграничи различните стадии на абсцеса, които може да не се виждат при компютърната томография. Освен това дава добра представа за мозъчния оток.

Възможност за разширена диагноза е пункцията на възпалената лезия. Използва се целенасочена стереотактична аспирация на абсцеса, при която се взема проба от гной. След микробиологичен анализ се оценява бактериалният агент, присъстващ в абсцеса. След това антибиотичното лечение може да бъде насочено директно към този възпалителен агент.

Лумбалната пункция за отстраняване на гръбначно-мозъчната течност е противопоказана в този случай. Поради това е неподходяща. Вътречерепното налягане се повишава в черепната кухина поради наличието на абсцес и оток. В този случай съществува риск от херния (разместване) на мозъчните части през долния черепен отвор по време на лумбалната пункция. Такова усложнение може да бъде фатално.

При диференциалната диагноза най-важното е да се изключат други експанзивни процеси, протичащи в черепната кухина.

Под внимание се вземат мозъчен тумор, като глиобластом, или метастатично разпространение от първичен рак, токсоплазмоза, субдурален хематом (кървене под твърдата мозъчна обвивка) или мозъчен кръвоизлив.

Първоначално на мястото на бъдещия абсцес възниква локално възпаление на мозъчната тъкан - церебритис.

В продължение на дни до седмици мозъчните клетки в центъра на това локално възпаление постепенно умират. Смъртта (некроза) води до превръщането на твърдата тъкан в течна маса. Този процес се нарича колапс.

Имунните клетки в мозъка, астроглиите и фибробластите, реагират на тази промяна, като се групират и натрупват около възпалението и некрозата. Тези клетки ограничават възпалението и образуват мембрана около лезията, която може да бъде с дебелина няколко милиметра.

Така се образува зрял абсцес.

Във вътрешността на абсцеса има течно съдържание, състоящо се от мъртви мозъчни клетки, бактерии и бели кръвни телца.

Протичането на клиничната картина може да варира от леки симптоми до драматична инфекция с високи температури и тежки неврологични находки.

Тези разлики в протичането се дължат на факта, че имунокомпрометираните пациенти не реагират класически на възпалението. Дори при обширна инфекция те може да нямат повишена температура.

Въпреки това, дори при здрави лица може да не се наблюдава напълно изразен възпалителен синдром в случаите, когато абсцесът е добре ограничен и отделен от околната тъкан.

Други гнойни процеси в черепа

Всеки инфекциозен, възпалителен и експанзивен процес в черепа е опасен от гледна точка на развитието на тежка неврологична клинична картина.

Субдурален емпием

Това е гноен процес на мантията, която настоява за мозъка. Гнойта се натрупва между твърдата мозъчна обвивка (dura mater) и паяжината (arachnoid). В това пространство между тях има рядка съединителна тъкан, която позволява на инфекцията да се разпространи на големи площи и значително разстояние.

При около половината от пациентите предаването на инфекцията е от гноен синузит, особено от фронталния синус, средното ухо или мастоидния израстък.

В редки случаи може да се появи като усложнение на травма с нараняване на черепа, след неврохирургична операция или при гноен менингит.

Клиничната картина може да бъде двойна.

При острото протичане пациентът има висока температура, силно главоболие и признаци на бързо нарастващо вътречерепно налягане.

Присъстват:

• положителни менингеални феномени от менингеално дразнене
• Сънливост
• объркване
• безсъзнание до кома
• Полио
• конвулсии
• нарушения на равновесието
• треперене на крайниците
• нарушения на говора

Ако субдуралният емпием се развие след травма или неврохирургична операция, протичането е по-бавно и пълзящо - от подостро до хронично. Между операцията или травмата и появата на симптомите на емпиема може да има времеви интервал до 19 дни.

Епидурален абсцес

Възниква от същата причина и по подобен механизъм като субдуралния емпием, но в този случай възпалението не пресича твърдата мозъчна обвивка. То се задържа над твърдата мозъчна обвивка и под черепната кост. Този гноен вътречерепен процес е по-локализиран и по-слабо изразен от субдуралния емпием.

Клиничните симптоми не са специфични. Те често се припокриват със симптомите на остър синузит или отит (синузит и отит на средното ухо).

Най-типичният симптом е главоболие, но това поначало не означава сериозна инфекция в черепа. Бавното настъпване на значими симптоми се дължи и на факта, че твърдата мозъчна обвивка ефективно защитава повърхността на мозъка.

Нерядко епидуралният абсцес се диагностицира едва когато неговите усложнения са гноен менингит или мозъчен абсцес.

Диагностичната процедура е една и съща при субдурален емпием и епидурален абсцес. Златен стандарт е компютърната томография на мозъка с прилагане на контрастно вещество и магнитно-резонансната томография на мозъка.

Предимството на МРТ сканирането е възможността за разграничаване на тези гнойни процеси от стерилни отлагания и кръвоизливи.

Терапията включва продължително антибиотично лечение, което продължава 3-6 седмици, и операция или дренаж.

От тази сериозна невроинфекция умират приблизително 5-7% от пациентите. Прогнозата е особено лоша за пациентите с нарушено съзнание и конвулсии. Около ⅓ от пациентите имат трайни последици след преодоляване на инфекцията, които включват епилепсия или остатъчна парализа на крайниците.