Менингит: защо се появява и какви са симптомите му?

Менингитът е невроинфекция. Той може да бъде остър, подостър или по-рядко хроничен. Засяга главния мозък, менингите, евентуално гръбначния мозък и периферните нерви.

Тежестта на заболяването и клиничната картина варират. Заболяването може да бъде безсимптомно (особено при асептичен менингит) или животозастрашаващо с драматична и бързо прогресираща клинична картина.

Гнойният менингит е сериозно заболяване на централната нервна система. То включва дифузно възпаление, понякога с образуване на ограничено възпаление, т.е. мозъчен абсцес.

Острият гноен менингит засяга pia mater (меката обвивка на мозъка), arachnoidea (обвивката на мозъка, наречена arachnoidea, безкръвно пространство с ретикуларна тъкан) и цереброспиналната течност (ликвор).

Тъй като това е по-голяма група заболявания, ги разделяме според няколко променливи:

• бактериален причинител.
• възраст на пациента
• механизъм на възникване
• и по предразполагащи и рискови фактори

Най-често срещаните бактерии, които причиняват менингит, включват:

• Neisseria meningitidis - менингокок
• Streptococcus pneumoniae - стрептокок
• Haemophillus influenzae тип В
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli - E.coli

Най-голямата група пациенти са децата, като преобладават новородените и децата под 3-месечна възраст.

Ако засегнатото дете е в рамките на 5 до 7 дни след раждането, менингитът се нарича ранен менингит. Източникът на инфекцията в този случай все още е майката. Инфекцията идва от нейния урогенитален тракт, вагината или стомашно-чревния тракт.

Късният неонатален менингит, от 7-ия ден до 3-ия месец след раждането, се причинява от предаване на инфекцията от околната среда на бебето. Най-често предаването става от ръцете на медицинските сестри в болницата.

Освен неонаталната възраст, други рискови фактори включват напреднала възраст над 65 години, шънтове в ликворовите канали (тръбички за оттичане на ликвора), състояния след травма на отворен череп или заболявания, при които имунитетът е хронично понижен, като ХИВ и СПИН.

Тъй като това е инфекциозно заболяване, инфекцията се предава чрез контакт със заразен човек или чрез проникване от друго огнище на възпаление.

Рискът от заразяване възниква при продължителен контакт със заразен човек в затворени помещения, използване на обща баня, пушене на обща цигара, целуване, пиене от една и съща чаша, повишено физическо натоварване и изтощение, недохранване и генетично предразположение.

Според причината и механизма на възникване гнойният менингит се разделя на два вида, а именно първичен менингит и вторичен менингит.

При първичния менингит бактериите навлизат в централната нервна система чрез кръвта, т.е. чрез хематогенно разпространение. Те проникват в малките съдове на хороидния плексус или в съдовете на субарахноидното пространство.

Хороидният сплит са малките съдови структури в мозъка, които произвеждат гръбначно-мозъчна течност. Субарахноидното пространство е областта под паяжината, където се намират кръвоносните съдове, които подхранват мозъка.

Първите симптоми на първичния менингит се появяват внезапно и са драматични. Най-честите причинители са Neisseria meningitidis, E. coli и Streptococcus pneumoniae.

Вторичният менингит възниква при друго протичащо гнойно заболяване.

Той възниква в резултат на проникването на бактерии от това първично място в централната нервна система. Такова първично място и източник на инфекция може да бъде отит на средното ухо, синузит, мастоидит или гнойно възпаление на костите (остеомиелит), напр. черепа и прешлените.

Бактериите, които причиняват този вид менингит, обикновено са Streptococcus pneumoniae (стрептококи) или Staphylococcus aureus (златни стафилококи).

Всички тези видове бактерии, които причиняват менингит, съдържат специфични компоненти в клетъчната си стена, които предизвикват каскада от възпалителни процеси в организма. Резултатът е повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера, която представлява непробиваема бариера между мозъка и останалата част на тялото.

Това предпазва мозъка от инфекции, лекарства, токсини и други вещества.

Първоначалните клинични признаци на гнойния менингит са повече или по-малко неспецифични и се срещат при много други заболявания.

При деца и възрастни са типични следните начални симптоми:

• треска
• втрисане
• главоболие
• отпадналост
• повръщане
• скованост на врата

Първото подозрение, че може да става въпрос за невроинфекция, възниква само в случай на положителни менингеални явления.

Така наречените менингеални феномени са набор от симптоми, които възникват, когато менингите са раздразнени от патологичен процес, като възпаление или дори кръвоизлив или тумор.

Нервните коренчета (плетеници от нерви, водещи към крайниците) преминават през менингите и се дразнят. При разтягане те предизвикват болка и скованост, които ограничават движенията на пациента.

Пациент с положителен менингизъм не може да наведе дълбоко глава, да вдигне долен крайник до гърдите си или да седне от легнало положение без помощта на ръцете си.

Друг подозрителен симптом е появата на петехии или розови до пурпурночервени петна по кожата, които се причиняват от кървене от малки кръвоносни съдове.

Клиничната картина прогресира бързо през следващите 24 часа.

Могат да се появят епилептични припадъци, различни степени на нарушения на съзнанието, вариращи от поведенчески промени до кома, и огнищни неврологични признаци като парализа на крайниците, хипервентилация (учестено и дълбоко дишане) и брадикардия (намаляване на сърдечната честота под 50 удара в минута).

Постепенно се развива комбинация от гноен менингит и сепсис.

Кръвообращението се централизира. По-голямата част от обема на кръвта се концентрира в жизненоважните органи, сърцето и мозъка, което намалява налягането в периферията.

Студените и посинели акрални части на тялото, пръстите, дланите и стъпалата са признак за недостатъчно кръвоснабдяване на цялото тяло. Кръв няма и в други органи, като например бъбреците, които може да са в недостатъчно състояние.

Интересна информация в статията:
Шок: Какво представлява медицинският термин "шок", какви са причините, видовете и стадиите му?

Бебетата могат да имат различна клинична картина.

За тях е типично:

• Безпокойство
• Отвращение
• понижена телесна температура
• нарушен прием на течности
• изпъкнал и пулсиращ фонтанел
• незаинтересованост
• сънливост
• намален мускулен тонус (бебето е като парцалена кукла)

При първоначално подозрение за невроинфекция първата диагностична стъпка е да се направи лумбална пункция и да се вземе цереброспинална течност за лабораторен анализ и изследване.

Преди извършването на лумбалната пункция е необходимо да се направи преглед на очния фон. При напреднал мозъчен оток очният преглед ще разкрие оток (подуване) на папилата на зрителния нерв. Подуването ще предупреди пациента, че по време на лумбалната пункция може да настъпи сериозно усложнение.

При изтеглянето на течността се наблюдава внезапно спадане на вътречерепното налягане и развитие на тилен конус, т.е. изместване на част от главния мозък през долния черепен отвор.

Това усложнение е животозастрашаващо.

Дори когато се събира самата гръбначно-мозъчна течност, някои промени са видими с просто око. Течността е подобна на вода при здрав човек. Тя е бистра, безцветна и се оттича сравнително бързо, тъй като е тънка.

При гноен менингит течността е белезникава до жълтеникава, а по изключение може да бъде и зелена. Тя изтича под високо налягане, гъста е и може да мирише.

При лабораторно изследване на ликвора се установява от 1 000 до 10 000 пъти по-голям брой клетки с хиперпротеинорахия (повишено съдържание на белтъчини) и същевременно намалено ниво на глюкоза в ликвора (признак за наличие на глюкозопоглъщащи бактерии).

Ликворът може да се оцвети със специфично диагностично багрило и натривката да се изследва под микроскоп. В такова микроскопско стъкло можем да видим причинителя на инфекцията.

Друго изследване на ликвора е микробиологичното култивиране. То обаче е продължително и се използва по-скоро за потвърждаване на диагнозата, отколкото за остра бърза диагностика преди лечението.

Пациентът се подлага и на цялостни изследвания, като кръвна картина, хемокултура (вземане на кръв за микробиологична диагноза) и биохимични кръвни изследвания за проверка на кръвната глюкоза, чернодробните ензими или бъбречните показатели.

Извършват се също така рентгенова снимка на белите дробове, седиментация, биохимично изследване и култивиране на урина.

При пациенти с пневмококов и хемофилен менингит се препоръчва и компютърна томография на главата и УНГ преглед, за да се изключи хроничен синузит като причина за вторичен менингит.

Ако установеният причинител е стафилокок, ехокардиографското изследване на сърцето (ECHO) трябва да бъде основно изследване. Всъщност източник на стафилококи може да бъде нелекуван ендокардит - възпаление на вътрешната стена на сърцето и клапите.

ЯМР на гръбначния стълб ще покаже дали основното засягане се дължи на възпаление на прешлените и междупрешленните дискове, наречено спондилодисцит.

Опасен симптом е отоликвореята или риноликвореята - отделяне на течност от ухото или носа. Причината е нарушаване на целостта на твърдата мозъчна обвивка (dura mater), например при травма или след операция.

Непропускливата твърда мозъчна обвивка позволява преминаването на течност и също така отваря пътя за проникване на бактерии в мозъка. Специфичен тест е определянето на т.нар. бета-слепващ протеин. Той се използва, за да покаже наличието на течност в ухото или носа. По този начин тя се разграничава от друга физиологична течност.

Диференциална диагноза

При диференциалната диагноза се вземат предвид други заболявания с подобна клинична картина:

• мозъчен абсцес
• субарахноидален кръвоизлив
• херпесен енцефалит
• делириум тременс

Гореспоменатото нарушаване на кръвно-мозъчната мембрана може да позволи на патогените да навлязат в мозъка, където да предизвикат възпаление. Това води до подуване на мозъка - мозъчен оток. Бактериите проникват и в гръбначно-мозъчната течност (ликвор) и се разпространяват в целия орган.

Тъй като бактериите се разпространяват през ликворните канали, те се запушват.

Това води до натрупване на ликвор, разширяване на мозъчните камери и образуване на т.нар. хидроцефалия. Тъй като мозъкът не може да увеличава обема си до безкрай (защото се намира в черепа), подутият мозък и разширените мозъчни камери започват да създават повишено вътречерепно налягане.

Натискът върху важни мозъчни центрове предизвиква типичните симптоми на менингит.

Възпалителните процеси в съдовата стена (васкулит и тромбофлебит) могат да причинят, наред с другото, локална анемия на част от мозъка - мозъчна исхемия.

Всички тези процеси, като например повишеното вътречерепно налягане, намаленият кръвоток през мозъчната тъкан и мястото на исхемията, допринасят за дифузното исхемично засягане на мозъка.

Организмът реагира на повишеното вътречерепно налягане чрез системна хипотония, т.е. понижено кръвно налягане в кръвоносните съдове на други органи. Недостатъчно кръвоснабдяване на други жизненоважни органи като бъбреци, черва, черен дроб и т.н. Пациентът бързо изпада в септичен шок, което в крайна сметка води до смъртта му.

Шънтовият менингит, туберкулозният менингит (бездомници и мигранти) и криптококовият менингит (пациенти със СПИН, пациенти след трансплантация, имунодефицитни пациенти) имат подостро протичане. Засягането на белия дроб също е един от симптомите при тези видове менингит.

Смъртността при хемофилусния и менингококовия менингит е приблизително 5 %, а при пневмококовия менингит - до 20 %. Този процент се увеличава с възрастта и свързаните с нея заболявания.

Това е сериозна невроинфекция. Дори след успешно лечение на острото заболяване често се наблюдават трайни последици.

Принципът на това трайно увреждане на мозъка може да се дължи на 2 механизма:

1. възпалителни и бактериални продукти, които са токсични за нервните клетки
2. самия мозъчен оток

От трайните неврологични симптоми най-често срещани са следните:

• парализа на лицевия нерв
• глухота
• епилепсия
• хидроцефалия (натрупване на цереброспинална течност в мозъчните вентрикули)
• психомоторно изоставане
• деменция
• слепота

Превенция

Срещу гнойния менингит може да се предпазите:

Ваксинация

Ваксинацията е най-ефективната форма на превенция срещу инфекциозни заболявания.

Активната имунизация (т.е. организмът активно създава собствени антитела срещу причинителя) е най-ефективният метод за предпазване от менингит. Тя е не само дългосрочна, но и универсална защита. Ваксината е ефективна и срещу други видове менингококи.

Ваксинацията може да бъде направена още от кърмаческа възраст (в зависимост от вида на ваксината, обикновено от 2-месечна възраст), а също и в зряла или по-напреднала възраст.

2. Диетични мерки

Listeria monocytogenes, опасният причинител на гноен менингит, се предава на хората от животни или чрез пряк контакт (животновъдство), или чрез заразена храна.

Месните продукти (напр. колбаси и други колбасни изделия) и млечните продукти трябва да се загряват до най-малко 70 °C преди консумация и след това да се поддържат загряти до консумацията.

Листерията е така наречената хладилна бактерия.

Наречена е така поради способността си да оцелява при ниски "хладилни" температури. Затова трябва да се внимава, когато се консумират дори студени храни.

В идеалния случай тези продукти винаги трябва да се съхраняват при температура под 5 °C.

Стайната температура не се препоръчва за повече от 2 часа.

На най-чувствителните групи - бременни жени, възрастни хора и пациенти с понижен имунитет - се препоръчва да не консумират месни продукти и консервирани храни, които не са били сготвени, както и непастьоризирани млечни продукти и сирене.

3. преглед по време на бременност

Неонаталният менингит се причинява чрез предаване на инфекцията от майката на плода.

Ефективна профилактика е честото изследване на майката за наличие на стрептококи от група В в организма ѝ. При положителен резултат е подходящо антибиотично лечение по време на раждането, ако възникне инфекция.

4. Защита на близките и персонала на пациент с гноен менингит

Ако причинителят на менингит е Neisseria meningitidis, е необходимо изолиране на пациента от други пациенти. Профилактично антибиотично лечение се прилага на всички роднини и членове на семейството, които са били в контакт с лицето.

Медицинският персонал, който рутинно лекува такъв пациент, не е изложен на непосредствен риск. Ако обаче съществува риск от контакт, напр. напръскване със заразена кръв или друга течност, сърдечен масаж или дишане уста в уста, профилактика е необходима и за тези лица.

Прилага се антибиотично лечение, а именно V-пеницилин в продължение на една седмица.