Магарешка кашлица: започва незабележимо, продължава дълго време. Заплашва ли децата и възрастните?

Въпреки това то все още може да се появи във вашия квартал.

Първите огнища на магарешка кашлица са описани още през XVI в. Тогава обаче не е било известно какво причинява заболяването. Бактерията Bordetella pertussis е идентифицирана едва през 1906 г., а нейни откриватели са Жул Борде и Октав Генгу.

В световен мащаб магарешката кашлица засяга приблизително 16 милиона души годишно.
Увеличаване на заболеваемостта се наблюдава на интервали от 3-4 години.

Причинител на магарешката кашлица е малката, аеробна, грам-отрицателна бактерия Bordetella pertussis от семейство Alcaligenaceae.

Тази бактерия е изключително патогенна за човека и притежава бактериални адхезиви - нишковиден хемаглутинин, пертактин и фимбрии. Тя произвежда и токсини, най-важният от които е бордеталния токсин, т.нар. коклюшен токсин.

Бактериалните адхезини са белтъчни структури, които помагат на бактериите да се придържат към различни повърхности (напр. лигавицата на дихателния или храносмилателния тракт).

Bordetella токсин - отрова за дихателните пътища

Bordetella pertusiss колонизира лигавичната повърхност на трахеята и бронхите.

Тя се размножава бързо и нарушава функцията на ресничестия епител на дихателните пътища, като произвежда бордетелен токсин. Той причинява възпаление до некроза на лигавицата и повишено производство на слуз в дихателните пътища. Това води до дразнене на рецепторите за кашлица.

Цилиите извеждат слузта и други замърсявания от дихателните пътища чрез своето осцилиращо движение. Поради това нарушаването на тяхната функция представлява висок риск за развитие на възпаление и различни инфекции.

В резултат на задълбочаващото се възпаление дихателните пътища се подуват и стесняват. Подобно състояние значително затруднява дишането.

Инкубационният период на магарешката кашлица варира от 7 до 21 дни (средно 10 дни) от първия контакт с бактериите.

Заболяването е продължително, обикновено продължава 6-10 седмици, а типичното му протичане има 3 етапа.

Първоначално то се проявява като обикновена настинка, придружена само от лека кашлица.

По-късно се появяват чести и упорити пристъпи на кашлица, особено през нощта.

В по-напредналите стадии пристъпите на кашлица се появяват през деня.

Таблицата показва етапите на типичното протичане на магарешката кашлица, тяхната продължителност и характерните симптоми

Клиничната картина на заразения човек зависи главно от възрастта и имунния статус.

Понякога, особено при юноши и възрастни, протичането може да бъде атипично. Симптомът често е продължителна дразнеща кашлица без други придружаващи оплаквания. Тази форма на атипично клинично протичане се нарича абортивна (лека).

Заразените с лека магарешка кашлица често се движат сред здравите и несъзнателно разпространяват инфекцията по-нататък.

Инфекцията с магарешка кашлица при малки деца и хора над 65-годишна възраст може да има тежко, животозастрашаващо протичане.

Как се разпространява?

Магарешката кашлица е силно заразна.

Тя се разпространява чрез капчици от носа, устата и гърлото.

Следователно източникът на инфекцията е заразен човек.

Инфекциозният период започва в края на инкубационния период.

Човек е най-заразен по време на катаралния стадий и първата седмица на пароксизмалния стадий. След започване на лечението заразеният човек може да предава инфекцията още 5 дни, след което инфекциозността намалява.

Инфекцията с магарешка кашлица подлежи на уведомяване.

Магарешка кашлица при деца

Източник на инфекция за малките деца са предимно юноши и възрастни, които имат лека форма на заболяването и не знаят, че са заразени.

Проблемът възниква, когато заразено лице влезе в контакт с малко дете, което все още не е напълно ваксинирано и което няма достатъчно развит кашличен рефлекс.

Най-уязвимата група са децата на възраст под 1 година.

До 87 % от смъртните случаи от магарешка кашлица са регистрирани при деца под 12-месечна възраст.

В началото на инфекцията детето изглежда измамно добре, кашля леко и може да прояви признаци на обикновена настинка.

Няма други проблеми.

Катаралният стадий е много кратък при малките деца, така че пароксизмалният стадий настъпва бързо.

Бебетата, заразени с магарешка кашлица, обикновено имат безвкусни пристъпи на кашлица, по време на които тя е много честа:

• задъхване с изплезен език
• посиняване на лицето
• лилава кожа около устата
• повръщане
• краткотрайно спиране на дишането (апнея)

Повечето деца на възраст под 1 година, заразени с магарешка кашлица, се хоспитализират и се подлагат на внимателно наблюдение на дишането. В кръвните проби често се наблюдава левкоцитоза с лимфоцитоза.

Последици от магарешката кашлица, прогноза

Усложненията, които могат да настъпят при магарешка кашлица, включват:

1. Вторична бактериална или вирусна инфекция.

В резултат на отслабването на дихателните пътища от магарешката кашлица и отслабването на имунитета, организмът е по-податлив на различни други инфекции. Най-често вторичната бактериална пневмония се причинява от Streptococcus pneumoniae.

Последната е една от възможните причини за смърт от магарешка кашлица при малки деца и възрастни хора.

2. Токсоинфекциозна енцефалопатия

Това е неправилно функциониране на централната нервна система, дължащо се на действието на бордеталните токсини и намаленото снабдяване с кислород по време на кашличен пристъп. Проявите са конвулсии и нарушения на съзнанието.

Най-често се наблюдава при малки деца.

3. Asthma bronchiale

След по-тежко протичане на магарешка кашлица или дори на други респираторни инфекции в редки случаи може да настъпи повишено дразнене на дихателните пътища с последващо развитие на астма (повече за астмата тук Asthma bronchiale: Какво е астма, защо се получава пристъп и какво помага?)

4. Механични ефекти на пароксизмалната, упорита кашлица

В резултат на физическото натоварване при пристъп на упорита кашлица могат да настъпят усложнения, като например:

• фрактури на ребрата
• хернии (херния, стречица)
• субарахноидален и интравентрикуларен кръвоизлив (кървене в мозъка)
• епистаксис (кървене от носа)
• разкъсване на юздичката на езика
• уринарна инконтиненция (загуба на контрол върху пикочния мехур по време на кашлица)

Прогнозата за магарешка кашлица при юноши и възрастни, които са били ваксинирани в миналото, е много добра.

Прогнозата обаче се влошава при деца, които все още не са били напълно ваксинирани (особено деца на възраст под 12 месеца).

Възрастните хора (над 65 години) са изложени на риск от тежко протичане на заболяването, свързано с други хронични заболявания, за които се лекуват. Намаленият имунитет и нарушеното възстановяване също са проблеми при възрастните хора.

В първия стадий на магарешката кашлица диагнозата е много трудна, тъй като симптомите са подобни на по-често срещани, не толкова тежки респираторни заболявания.

Някои симптоми на магарешката кашлица се проявяват и при инфекции като Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или аденовируси.

Поради това се използват различни методи за потвърждаване на наличието на Bordetella pertussis в организма:

1. Култура

Необходими са 5-12 дни. Вземането на проби трябва да се извърши в ранните етапи на заболяването и преди да се приложи антибиотично лечение. В противен случай чувствителността на доказателството за култура намалява значително.

2. Полимеразно-верижна реакция (PCR)

Най-широко използваният метод е полимеразно-верижната реакция в реално време (RT-PCR). Той е високочувствителен метод за доказване на нуклеинови киселини и за разлика от културата позволява откриването на Bordetella pertussis дори по време на антибиотично лечение или в по-късните стадии на заболяването. Резултатите са известни в рамките на 8 часа.

Въпреки това, както и при културата, най-високото откриване на бактерии в пробата е в началото на пароксизмалния стадий.

3. ELISA

Ензимният имуносорбентен анализ (ELISA) се използва за серологично определяне на антитела IgG и IgA в кръвна проба.

IgA антитела към бордетела токсин се определят за откриване на действителна инфекция в ранните етапи на заболяването. IgG антитела към бордетела токсин се появяват приблизително на 2-3 седмица от заболяването и достигат своя пик на 8 седмица.

Откриването на антитела от клас IgG може да съответства и на предишна инфекция. Тяхното присъствие в организма се запазва в продължение на няколко години.

Вземане на проби за изследване на коклюш

За култивиране и RT-PCR най-често се използва назофарингеален тампон. Той се взема с помощта на тънък стерилен тампон по два начина - през устната или носната кухина, или в комбинация от двете.

Изследваното лице не трябва да яде, пие, пуши, да си мие зъбите или да дъвче дъвка поне 2 часа преди вземането на тампона.

При малки деца може да се аспирира малко количество назофарингеален аспират (храчка) вместо тампон.

Превенция

Bordetella pertussis е чувствителна към външната среда. Тя може да оцелее на слънце за около 1 час, но при 60 °C ще умре в рамките на 15 минути. Тя не обича и обичайните дезинфектанти.

Ваксинацията е най-ефективната превенция срещу разпространението на тази бактерия сред населението.

Ваксинация срещу магарешка кашлица

Първо, малко история...

Скоро след откриването на коклюша през 1906 г. е разработена терапевтична ваксина с несигурна ефикасност. През 1939 г. обаче учените Пърл Кендрик, Грейс Елдеринг и Лони Гордън разработват подобрена, високоефективна версия.

Това е целоклетъчна коклюшна ваксина, която започва да се комбинира с дифтериен и тетаничен токсоид в края на 40-те години на ХХ в. Скоро след това тази комбинирана ваксина е широко разпространена.

Целоклетъчната коклюшна ваксина съдържа щадящо инактивирана (убита) бактерия Bordetella pertussis.

Въвеждането на ваксините срещу коклюш е свързано с голямо намаляване на случаите. Тъй като рисковете от коклюш намаляват значително, фокусът се измества от страха от самото заболяване към страха от страничните ефекти на ваксината.

В миналото целоклетъчната ваксина срещу коклюш е предизвиквала много редки неврологични странични ефекти. Въпреки това започна да се разпространява мащабна кампания срещу ваксинацията, която съдържаше много дезинформация. Три държави - Швеция, Обединеното кралство и Япония, дори преустановиха или намалиха ваксинацията срещу коклюш.

В отговор на опасенията от странични ефекти Юджи Сато работи върху т.нар. ацелуларна (неклетъчна) ваксина. Той решава да създаде по-малко реактогенна ваксина и през 1974 г. успява.

До края на 90-те години тази ваксина е приета в повечето страни.

Ацелуларната (неклетъчна) коклюшна ваксина съдържа бордетелен анатоксин и нишковиден хемаглутинин.

Настояща стратегия за ваксинация

Смята се, че достатъчните нива на антитела срещу коклюш се запазват приблизително 10 години след ваксинацията. Въпреки това, спад на антителата се наблюдава още 5 години след ваксинацията. Именно поради тази причина възникват спорадични епидемии.

Решението е да се направи повторна ваксинация с бустерна ваксина.

При децата, които не са ваксинирани, вероятността да се разболеят от магарешка кашлица е 23 пъти по-голяма.

Тъй като освен подрастващите значителен източник на инфекция са и възрастните, се препоръчва лицата, които са в близък контакт с дете на възраст под 1 година (родители, баби и дядовци), също да бъдат ваксинирани срещу коклюш.

Излагането на магарешка кашлица дава дългосрочен, но не и доживотен имунитет, както и ваксинацията.

За възрастните се препоръчва ваксината срещу коклюш да се поставя заедно с ваксините срещу дифтерия и тетанус на всеки 15 години.

Ваксинация срещу коклюш по време на бременност - да или не?

Много често майката е тази, която заразява новороденото си с коклюш.

Понастоящем Световната здравна организация (СЗО) препоръчва коклюшна и клетъчна ваксина на всяка бъдеща майка, която не е била реваксинирана съгласно наличната схема за ваксинация.

Тя трябва да направи това не по-късно от 3 седмици преди планираното раждане.

Решението е доброволно и трябва да бъде предшествано от задълбочена консултация с лекуващия гинеколог/акушер-гинеколог.

Магарешка кашлица в цифри

• 10 години е периодът, през който ваксината ни предпазва от магарешка кашлица (необходима е повторна ваксинация)
• 100 дни, през които може да продължи магарешката кашлица (т.нар. "100-дневна кашлица")
• 95% от новородените нямат почти никакви антитела от майката
• 87 % от всички смъртни случаи от магарешка кашлица са при деца на възраст под 1 година
• 75 % от случаите на магарешка кашлица при деца са причинени от роднини, които не са знаели, че са заразени
• 1 източник (човекът е единственият източник на инфекция)