Какво представлява бясът? Как се разпространява и проявява при хората? + Ваксинация

Бясът е едно от инфекциозните заболявания, които засягат нервната система. Той принадлежи към т.нар. антропозоонози. Това означава, че се предава на хората по инфекциозен път от заразено животно.

Заболяването се причинява от вирус, който принадлежи към т.нар. лизавируси. Вирусът на бяс е широко разпространен навсякъде по света. Съобщава се за заболеваемост от повече от 150 държави на всички континенти. Единственото изключение е Антарктида.

През Средновековието болестта е смятана за демонично обладаване или за заболяване, причинено от космически явления. Заразната ѝ природа е открита едва от Георг Готфрид Цинке през 1804 г., когато той използва слюнка, за да предаде болестта от болно куче на здраво.
Най-голямото откритие е направено от Луи Пастьор през XIX в. Той доказва вирусния произход на болестта и е един от двамата създатели на първата ефективна ваксина срещу бяс.

Всяка година от бяс умират приблизително 60 000 души, главно в развиващите се страни в Африка и Азия. До 40 % от всички случаи на бяс са деца на възраст под 15 години.

Най-типичният начин на предаване на инфекцията е ухапване от куче, особено в селските райони.

Бяс = на латински език - бяс.

По данни на СЗО (Световната здравна организация) честотата на бяс в Европа е стабилна през последните 10 години (2010-2019 г.). През 2019 г. СЗО определи държави като Русия и Молдова като ендемични за кучешки бяс, а Турция - като ендемична за човешки бяс.

Вирусът на бяс принадлежи към семейството на лизавирусите. Той се характеризира с т.нар. екологична асоциация, т.е. има тенденция да принадлежи само на определен вид бозайници. Тези бозайници след това действат като преносители на вируса за хората.

По-голямата част от инфекциите при хората се причиняват от ухапване от заразено куче.

Сред дивите животни най-често срещаните носители са вълци, лисици, плъхове, хамстери, хорица, катерици, котки, зайци и едър рогат добитък.

Специфичен начин на заразяване е ухапването от прилеп, което в последно време се превърна в много разпространен начин на предаване на инфекцията. Вирусът на бяс, придобит именно след ухапване от прилеп, е силно инфекциозен. Той се размножава много бързо в точката на проникване, т.е. в раната от ухапване.

Редки пътища за предаване на вируса са например трансплантацията на органи, най-често след трансплантация на роговица. Описани са също така случаи на заразяване след поглъщане на заразено месо, през наранена кожа или лигавици, вдишване на аерозоли в лабораторията или дори при престой в пещера с голям брой прилепи, които са били заразени с вируса на бяс.

Това е невротропен вирус, който засяга нервите и се разпространява чрез тях.

След като попадне в организма, той се размножава бързо на мястото на инокулация (ухапване, вдишване, роговица). Разпространява се по дългите израстъци на нервните клетки, наречени аксони. Разпространява се в двете посоки и с голяма скорост, достигаща до 3 mm/h.

По пътя си към централната нервна система (главния и гръбначния мозък) вирусът се свързва с нервно-мускулните дискове в напречнонабраздената мускулатура (мускулите, контролирани от волята), но също и с фините нервни окончания в кожата, роговицата и слюнчените жлези.

Вирусът се насочва към гръбначния и главния мозък, където причинява сериозно заболяване, наречено енцефаломиелит - напреднал стадий на болестта, който може да завърши с некроза (смърт) на нервните клетки.

Вирусът се размножава в гръбначния мозък, хипокампуса, мозъчния ствол, малкия мозък. Оттам той се разпространява чрез центробежно предаване до почти всички инервирани органи на тялото.

Симптомите на бяс може да не се появят винаги след заразяването. Ако обаче се появят, бясът почти винаги е фатален.

Симптомите на първия стадий на заболяването включват

• Треска
• отпадналост
• главоболие
• гадене
• възпалено гърло
• възпаление на горните дихателни пътища
• безпокойство и раздразнителност

С течение на времето започват да се появяват малко по-тежки и специфични симптоми

• чувствителност към вятър, силна светлина и шум
• свръхчувствителност към болка, топлина и студ
• неестествено разширени зеници на очите
• объркване
• поведенчески и личностни промени
• сърбеж и изтръпване на мястото, където вирусът е проникнал в тялото

Симптомите на втория стадий на беса са по-тежки и типични за тази инфекция

• объркване и прекомерна активност
• повишена тревожност и страх у пациента, редуващи се с меланхолия
• некоординирани движения на очите
• асиметрично разширяване и свиване на зениците, странично асиметрично
• болезнена роговица
• отпуснати мускули около захапката, напр. на лицето
• инконтиненция на урина и изпражнения или, обратно, запек
• аритмия, причинена от засягане на важни мозъчни центрове
• повишена дихателна честота, редуваща се със задух
• диабет инсипидус - синдром на прекомерно отделяне на урина, свързан с постоянна жажда
• повишено слюноотделяне
• прекомерно изпотяване
• пилоерекция - еректирало окосмяване на пубиса
• фотофобия - свръхчувствителност към светлина
• приапизъм - болезнена спонтанна ерекция без сексуален стимул
• спонтанна еякулация

Много характерна проява на беса при хората е хидрофобията. Пациентът не е в състояние да поглъща течности поради спазми на мускулите на гърлото, които отговарят за преглъщането и дишането. Внезапният спазъм на тези мускули може да доведе до задушаване и в крайна сметка до смъртта на пациента.

Симптоми в третия и последен етап

• почти винаги е налице висока температура, която не реагира на антипиретици
• парализа на почти всички мускули
• преглъщането е възможно, но с големи затруднения
• изтръпване до скованост на цялото тяло
• кома
• периферна нервна недостатъчност

Смъртта се причинява от задушаване поради пълна парализа на дихателните мускули.

Симптоми на некласическата форма

• миоклонус - нередовни потрепвания на мускулите на крайниците
• хемипареза - парализа на половината тяло
• ротационен световъртеж
• припадъци
• халюцинации
• периодична нощна възбуда

Диагнозата бяс се основава главно на клиничното съмнение за тази инфекция.

На първо място се оценяват епидемиологичните критерии и излагането на риск или ухапването от животно в ендемичен за бяс район.

След това разглеждане и съмнението за инфекция с бяс започва сложното диагностично изследване.

Съществуват няколко съвременни лабораторни методики, които могат да потвърдят наличието на вируса.

Директният флуоресцентен тест за антитела (DFA) се счита за златен стандарт при диагностицирането на бяс. директният бърз имунохистохимичен тест (dRIT) е скъп, но много ефективен. той е също толкова надежден, колкото DFA по отношение на специфичност и чувствителност.

Полимеразната верижна реакция (RT-PCR) за откриване на РНК вируса може да се използва за изследване на слюнка, коса или кожа, съдържаща космени фоликули, ликвор и урина.

Невроизобразяващите методи, по-специално магнитно-резонансната томография (МРТ) и електроенцефалограмата (ЕЕГ), са особено полезни при диференциалната диагноза на други заболявания, причиняващи енцефалит. Можем също така да оценим степента на засягане на мозъка, наличието на мозъчен оток или подуване или мозъчен кръвоизлив.

Магнитнорезонансните образи при пациенти с бяс могат да се различават един от друг. Няма категорична находка, която да потвърждава засягането на мозъчната тъкан от бяс. Това се дължи на съпътстващите патологични процеси, които настъпват в резултат на глобалното възпаление на мозъка. Могат да настъпят усложнения като хипоксия, шок, кръвоизлив и други, които променят магнитнорезонансния образ за времето на заболяването.

С напредването на заболяването и достигането на стадий на кома вирусът причинява увреждане на невроните. Увреждането може да се види като луминални лезии в мозъчната тъкан. Освен това се наблюдава сериозно нарушаване на кръвно-мозъчната бариера.

Не се наблюдават разлики в невроизображенията между бяс, причинен от ухапване от куче и от прилеп.

Промените в ЕЕГ са неспецифични. Понастоящем те нямат ясно диагностично значение.

В повечето болници има модерно диагностично оборудване като МРТ и ЕЕГ. Въпреки това ранното разпознаване на клиничните признаци и подробната анамнеза за нараняването или контакта с животното остават най-важните моменти в диагностиката.

Окончателната диагноза на беса се поставя ante mortem, т.е. след смъртта на пациента на масата за аутопсия. Това включва пряко или косвено потвърждение на наличието на вируса в слюнка, серум, ликвор и от кожни биопсии на шията.

Вирусът на бяс може да бъде открит и post mortem в проби от мозъчна тъкан, гледани под електронен микроскоп. Виждат се така наречените телца на Негри. Това са характерни телца, които се образуват в цитоплазмата на клетката-гостоприемник по време на инфекцията.

Инкубационният период, т.е. времето между ухапването и появата на първия симптом, е средно 20-90 дни. В редки случаи той може да достигне до 1-6 години или дори повече.

Колкото по-дълъг е инкубационният период на беса, толкова по-тежки са симптомите.

Продължителността на инкубационния период зависи главно от мястото на проникване на вируса и количеството на предадения вирус. Мястото на ухапване също е важно.

Ако нараняването е в близост до ЦНС, например на шията, лицето или на друго място по главата, инкубационният период се съкращава значително.

Обикновено бясът протича в три фази:

1. първи, продромален стадий.

Продромалният стадий продължава приблизително от 2 до 10 дни.

Симптомите не са специфични. те приличат на обикновен вирус или грип.

2. Вторият етап, възбудната фаза на заболяването

Настъпва при 80 % от заразените.

В този стадий се изразяват остри неврологични симптоми, дължащи се на протичащ енцефалит, т.е. остро възпаление на мозъка.

Възпалението засяга кората на главния мозък, базалните ганглии и мозъчния ствол. Симптомите на този стадий продължават от няколко дни до една седмица.

3. Третият стадий, паралитичната фаза на беса

Този стадий се характеризира с лека мускулна парализа.

Съществува и т.нар. тиха форма на третия стадий на беса. В този случай парализата настъпва без предшестваща възбудна фаза.

В този стадий нервите са демиелинизирани. Те губят обвивката си и по този начин функцията си. Налице е и пълна загуба на аксони.

Пълната парализа засяга само 20 % от случаите.

4. Некласическа форма на бяс

Изглежда, че се среща по-често след ухапване от прилеп. Но може да възникне и след ухапване от куче.

Характеризира се с невропатична болка, свързана с радикуларна болка. Налице е сетивен или двигателен дефицит.

Засегнатото лице може да движи некоординирано крайниците си, особено този, в който е ухапано.

Според прегледа на световната литература само 28 пациенти са преживели симптоматична инфекция с бяс след 6 месеца. Огромното мнозинство от тях обаче са развили тежки неврологични последици.

Превенция

Понастоящем не съществува ефективно лечение на беса. Поради това превенцията играе ключова роля за предотвратяване на смъртните случаи при хората от бяс.

Принципът на ефективната превенция се основава на три основни стълба:

• осведоменост за болестта и обучение на изложените на риск лица.
• здраве на кучетата и контрол на дивата природа
• ваксиниране на рисковите групи от населението

Скринингът за заразяване с бяс и създаването на актуални епидемиологични карти са от съществено значение за локализиране и ликвидиране на огнищата на бяс при дивите животни.

Важни са наблюдението и ветеринарният контрол, особено на бездомните кучета и котки. обхватът на ваксинацията на домашните животни трябва да достигне 70 %, за да се предотврати пренасянето на бяс от "дивата природа" в домашни жилища в близост до хора.

Профилактика след експозиция

За да има най-голям шанс за възстановяване, първата доза постекспозиционна ваксина трябва да се даде на пациента възможно най-скоро след ухапването.

Случаите, в които пациенти са били спасени след заразяване с бяс, са много редки. Досега са известни само три такива случая.

Те включват шестгодишно момче от Охайо, 15-годишно момиче от Уисконсин и осемгодишно момиче от Калифорния.

В единия случай става въпрос за драскотина от заразена котка.

Изобретяването на постекспозиционната ваксинация се приписва на известен френски лекар. През 1885 г. Луи Пастьор в сътрудничество с Пиер Пол Емил Ру прави първия опит за постекспозиционна ваксинация, който е успешен.

Оттогава за постигане на постекспозиционна профилактика се използват инактивирани ваксини, произведени върху клетъчни култури.

При възрастни ваксината се прилага чрез интрамускулно инжектиране в делтоидния мускул на рамото. При деца над 2 години тя се инжектира в предната част на бедрото.

Ваксинацията се прилага в общо пет дози, в деня на ухапването и на 3, 7, 14 и 30 ден след ухапването.

Лицата с постоянен риск от бяс трябва да бъдат активно имунизирани преди заразяването, като например тези, които работят с животни, живеят в ендемични райони или пътуват до тях. При тях също така трябва да се измерва титърът на антителата на всеки 6 месеца и да се реваксинират, ако титърът на антителата падне под 0,5 IU/ml.