Илеус: Какво представлява чревната непроходимост и какви са нейните симптоми и причини?

Илеус е медицинското наименование на състояние, при което се нарушава перисталтиката на червата. Това води до забавяне или спиране на чревния пасаж, образуване на чревна непроходимост и последващо натрупване на чревно съдържание на мястото на непроходимостта.

В резултат на това скоростта на преминаване на съдържанието през червата е ограничена или червата са напълно непроходими.

Илеусът е пречка за естествения храносмилателен процес.

Процесът на храносмилане на храната е един от най-основните и важни процеси, протичащи в човешкото тяло. Чрез него се обработват и усвояват хранителните вещества, получени от храната.

Всичко това се осъществява в храносмилателната система, част от която е чревната система. Това са кухи тръбоподобни образувания, свързващи стомаха и ректума.

В чревната система има две части - тънко черво и дебело черво.

Основната роля на тънките черва е окончателното разграждане на храната и усвояването на хранителните вещества.

В дебелото черво се абсорбират вода или соли, но също така и процеси на ферментация и гниене с помощта на бактерии.

Придвижването на разграденото съдържание в червата към ректума се осигурява от чревната стена и надлъжното ѝ вълнообразно движение. Това движение, т.е. свиването и отпускането, се осигурява от гладката мускулатура в сътрудничество с нервните клетки, разположени в стените на червата.

Говорим за чревна перисталтика (моторика).

Всяко нарушение на естествения процес на перисталтиката се отразява неблагоприятно на безпроблемното преминаване на твърди хранителни частици, газове и течности през червата.

Това води до развитие на илеус.

Продължителният прием на храна води до натрупване на съдържание в червата и те стават частично или напълно непроходими.

Чревната непроходимост често е незабележима в ранните етапи. Това е така главно защото симптомите са подобни на тези при нормалните храносмилателни нарушения.

При заседнало съдържимо налягането в червата постепенно се увеличава, чревната стена и лигавица се увреждат, пропускливостта им или микроциркулацията се променят.

В по-тежките случаи може да се стигне до перфорация или разкъсване на червата. Чревното съдържимо, заедно с бактериите, се "разлива" в коремната кухина и причинява животозастрашаващи инфекции.

Илеусът е остро болезнено състояние, за което бързата диагноза и ранното лечение са много важни.

Неразпознатият илеус води до развитие на сложна илеална болест, увреждаща важни органни системи на организма.

Разпознава се и хроничен илеус, който продължава за по-дълъг период от време и се характеризира само с частично запушване на червата.

Илеусът може да възникне както в тънките, така и в дебелите черва.

Появата му засяга всички възрасти. Честотата на поява се увеличава с напредването на възрастта. Тя се дължи главно на естественото влошаване на здравето.

В някои литературни източници термините илеус и чревна непроходимост се възприемат и представят като синоними.

Това се основава на факта, че в миналото думата илеус е означавала всяка пречка (функционална или механична), която възпрепятства преминаването на чревното съдържимо през червата.

В съвременната медицинска практика обаче илеусът и чревната непроходимост се разграничават като две отделни състояния. Те имат някои прилики, но разликите са главно в причината за възникването и лечението им.

Илеусът се причинява от нарушение в естественото функциониране на чревната перисталтика. Червата не извършват перисталтични движения и така не се осъществява придвижване на храносмиланото съдържание през чревния тракт.

В резултат на това червата могат да се запушат. Говорим за т.нар. немеханична чревна непроходимост.

При чревната обструкция има механично запушване на някоя част от чревния тракт, т.е. нещо физически пречи на преминаването на червата.

Видове илеус и чревна непроходимост и техните причини

Съществуват няколко различни причини за илеус и чревна непроходимост.

Тези причини могат да бъдат пряко свързани с храносмилателния тракт или да произхождат от външната среда. Като цяло, в зависимост от естеството си, те могат да бъдат класифицирани като механични, функционални или смесени.

Именно естеството на причините определя формата или отделните видове чревна непроходимост.

1. неврогенен илеус

Това е един от видовете функционален илеус, тъй като функцията на чревната моторика е нарушена.

Неврогенният илеус се причинява от нарушение на нервите, разположени в чревната стена. Нарушението на инервацията води или до прекомерна дразнене на засегнатото място, или, напротив, до вялост.

На тази основа различаваме паралитичен и спастичен илеус. При паралитичния илеус е налице парализа на нервите и по този начин забавяне или парализа на подвижността на чревната стена. Спастичният илеус се проявява със спазматично обездвижване на чревната стена.

При този тип илеус се изключва наличието на механична пречка, възпрепятстваща движението на чревното съдържимо.

Най-честите причини за неврогенен илеус включват:

• възпалителни заболявания в коремната кухина(възпаление на панкреаса, жлъчния мехур, червата, перитонеума)
• инфекциозни заболявания в коремната кухина
• наранявания и хирургични интервенции в коремната кухина
• фрактури на ребрата, гръбначния стълб и таза, водещи до увреждане на нервите
• заболявания на панкреаса, бъбреците, сърцето, щитовидната жлеза и белите дробове
• недостатъчно кръвоснабдяване на червата
• лъчетерапия
• лекарства, които забавят естествената перисталтика на червата (трициклични антидепресанти, транквилизатори, опиоиди, антихолинергични средства, химиотерапия)
• отравяне с тежки метали (олово, живак)
• електролитен дисбаланс (калций, калий, магнезий, фосфор)
• състояния, при които е настъпила голяма загуба на кръв

Паралитичният илеус най-често възниква в резултат на хирургични интервенции в коремната кухина или в областта на таза.

2. Съдов илеус

Съдовият илеус се характеризира с нарушен чревен мотилитет поради запушване на кръвоносните съдове, снабдяващи чревната стена.

Той е най-рядко срещаният от всички видове.

В зависимост от това дали кръвоносните съдове са само частично или напълно блокирани, се различават остър и хроничен съдов илеус.

При острата форма съдовете са напълно непроходими. При хроничната форма се поддържа поне частична проходимост на съдовете и затруднения се появяват само когато червата поставят повишени изисквания към кръвоснабдяването (след прием на храна или по време на физическо натоварване).

Съдовият илеус се появява при съдови заболявания като:

• Атеросклероза
• Тромбоза
• емболия

3. чревна непроходимост, причинена от механична обструкция

В случаите, когато чревната непроходимост е причинена от механична пречка, говорим за чревна обструкция.

В някои литературни източници се използва и терминът механичен илеус, въпреки факта, че илеусът обикновено се тълкува като обструкция без механична причина.

Това състояние се характеризира с чревна непроходимост без нарушаване на храненето на чревната стена. Това означава, че няма увреждане на кръвоносните съдове или нервите. Поне не и в ранните етапи.

Въз основа на това дали обструкцията е разположена в тънкото или дебелото черво, се разграничават 3 вида механичен илеус:

1. Висок илеус на тънкото черво - при него е блокирана първата половина на тънкото черво.
2. Нисък илеус на тънкото черво - при който е блокирана крайната част на тънкото черво.
3. Илеус на дебелото черво

По-често срещана е непроходимостта на тънките черва, която представлява 75-80 % от случаите.
Проходимостта на дебелото черво представлява останалите 20-25 % от случаите.

Колкото по-високо е разположена обструкцията (по-близо до устната кухина), толкова по-тежки са симптомите на обструкцията.

Обструкцията, причиняваща чревна непроходимост, може да бъде локализирана по три начина:

• Вътре в червата (интралуминално)
• В чревната стена (интрамурална)
• Извън чревната стена и вътре в червото (екстрамурална)

Примери за обструкции, локализирани във вътрешността на червата, са чуждо тяло, камъни в жлъчката, паразити, тумор, уплътняване на изпражненията, издатини по чревната лигавица, несмилаем материал.

Примери за препятствия, локализирани в чревната стена, са тумор, възпалителни заболявания на червата(болест на Крон, дивертикулит), чревни инфекции, чревни стриктури, чревна ротация, инвагинация (вмъкване на една част от червото в предната част на червото, т.нар. телескопично вмъкване), туберкулоза.

Инвагинацията се среща предимно при малки деца.

Примери за обструкции, разположени извън чревната стена, са херния (коремна херния), тумор, абсцес, кръвоизливи, издутини, сраствания (постоперативни или поинфекциозни), ендометриоза, волвулус (завъртане на червото около оста му и задушаване).

4. Илеус, усложнен със задушаване

Тежка форма на механична чревна непроходимост, при която има допълнителна механична пречка в комбинация с нарушен чревен кръвоток и нарушена чревна инервация, се нарича странгулация.

Стригулация = задушаване.

Тя се причинява от удушаване на чревната стена при коремна херния, инвагинация или волвулус.

Този тип илеус изисква незабавна медицинска намеса.

5. Псевдообструкция на дебелото черво

Нарича се още синдром на Огилви.

Перисталтиката на дебелото черво е спряна, налице са характерни признаци на механична обструкция, но в дебелото черво няма доказуема механична обструкция.

Смята се, че причините за този синдром са нервна депресия и метаболитни нарушения.

6. Други форми на илеус

Специално може да се спомене следоперативният илеус. Той е честа последица от хирургични интервенции в областта на червата и таза.

Обикновено това е преходен проблем с чревна обструкция без механична причина.

Следоперативен илеус може да възникне при затруднения по време на операцията, ако операцията продължава повече от 3 часа, ако се манипулира червото или има значителна загуба на кръв, или ако пациентът е неподвижен дълго време след операцията.

Специфичен случай на илеус е мекониумният илеус.

Това е запушване и непроходимост на червата при новородени, причинени от наличието на гъсти изпражнения, наречени мекониум.

Мекониумът е първото изпражнение на новороденото, което е черно-зелено на цвят и се състои от слуз, амниотична течност, жлъчни багрила, охлузена кожа и чревни клетки.

Причината за това състояние е незрялост на чревния тракт.

Кой е изложен на по-висок риск?

Факторите, които увеличават риска от развитие на илеус или чревна непроходимост, в повечето случаи са идентични с причините за тези състояния.

Най-важните рискови фактори включват:

• Възраст (рискът от развитие на илеус се увеличава с възрастта).
• Дисбаланс в нивата на електролитите (особено на калия и калция)
• Анамнеза за травма, нараняване или операция в областта на червата
• История на чревно заболяване (например болест на Крон или дивертикулит)
• Херния (коремна херния)
• Тумори в коремната кухина
• Радиационна терапия
• Затлъстяване или, обратно, значителна загуба на тегло
• Сепсис (отравяне на кръвта)
• Нарушено кръвоснабдяване на чревната стена
• Неподвижност
• Употреба на лекарства, които забавят чревната перисталтика

Преобладаващата част от рисковите фактори, които водят до проблеми с чревната непроходимост, не могат да бъдат контролирани. Поради това е много трудно да се предотврати развитието на чревна непроходимост.

Една от основните стъпки в превенцията е да се спазва здравословен и балансиран начин на живот.

Често питате: Какви са симптомите на илеус и чревна непроходимост?

По принцип първоначалните симптоми на чревната непроходимост са свързани с храносмилателния тракт.

Проявяват се главно с повръщане, силна болка, запек, газове и подут корем.

Интензивността и съставът на симптомите при конкретен човек зависят от няколко фактора -

• вида илеус
• размера на чревната блокада
• продължителността на запушването на червата
• възрастта на страдащия
• дали кръвоносните съдове и нервите в чревната стена също са засегнати

Високият механичен илеус на тънките черва може да се разпознае по характерните симптоми. Те включват много ранно повръщане (понякога с примес на жлъчка), коликообразна болка в епигастриума, спиране на изхождането и изпражненията.

При слаб механичен илеус на тънките черва се наблюдават коликообразна болка, локализирана в долната част на корема, раздуване, спиране на изхожданията и изпражненията. Повръщането се развива по-късно, то е с примес на изпражнения.

В случай на механична обструкция на дебелото черво симптомите се появяват най-късно заедно с други видове обструкция. Появява се по-слаба болка в целия корем, изразени ветрове и подуване на корема. Повръщането настъпва по-късно, то също е с примес на изпражнения.

Таблично обобщение на основните разлики в симптомите при механична обструкция

При странгулация, т.е. когато освен механичното запушване са засегнати кръвоносни съдове и нерви, се появяват силна коликообразна болка и постоянно повръщане. Няма раздуване на корема. Състоянието се усложнява допълнително от повишена температура и объркване.

При паралитичния илеус появата на симптомите е по-бавна. Първоначалните симптоми са спиране на изпражненията и изхожданията, подут корем и по-слаба коликообразна болка. Следват липса на апетит и гадене. След хранене се появява повръщане. Характерно е и хълцане.

Съдовият илеус се характеризира в ранните етапи с изразена коликообразна болка (може да отшуми с времето), повръщане обикновено с изпражненията, подут корем и свързаната с него дехидратация, кръв в изпражненията и шок с течение на времето.

В допълнение към тези симптоми могат да се наблюдават обща дехидратация, сухота на лигавиците, намалена еластичност и опънатост на кожата, ниско кръвно налягане, ускорена сърдечна дейност и хиповолемичен шок (малък обем на кръвта с последващо намалено кръвоснабдяване и хранене на органите и тъканите).

При състояния като илеус и чревна непроходимост ранното и правилно диагностициране е важно. В някои случаи то дори е ключов фактор, който може да предотврати животозастрашаващи състояния.

При поставянето на диагнозата е важно да се разграничи дали става въпрос за механична обструкция или за илеус, причинен от нарушена чревна перисталтика. Възможно е да става въпрос и за комбинация от двете.

След това на тази основа се избира подходящото лечение, което е различно при отделните видове.

Определят се също така размерът на чревната непроходимост, мястото на непроходимост (тънко или дебело черво) и конкретната причина за непроходимостта.

Прегледът започва с лична анамнеза. Лекарят получава информация от пациента за броя и степента на коремните операции, анамнезата за заболявания на червата и коремните органи, настоящите налични заболявания и приеманите лекарства.

Чрез обективен преглед лекарят проверява дали има признаци на промени в общото състояние на пациента - например промени в дишането, сърдечната дейност или кръвното налягане.

Прегледът на корема има за цел да наблюдава разтягане или наличие на белези, показващи хирургична намеса. При преглед на корема по слух могат да се различат метални звуци или звуци, наподобяващи падащи капки, които са резултат от засилена перисталтика при механична обструкция.

При паралитичен илеус, напротив, в корема се наблюдава "мъртва" тишина.

Една от възможностите е ректално изследване, което може да разкрие възпаление, стриктури или тумори в ректума.

Типичен и много полезен метод на изследване е образната диагностика.

За първоначалното изследване най-често се използва рентгенова снимка на корема, на която могат да се видят т.нар. воднисти образувания. Това са образувания, образувани от мехурчета течност и въздух, намиращи се в раздутото черво. Според тяхното разположение може да се определи и мястото на запушване на червото.

На рентгеновата снимка се вижда и газ в свободната коремна кухина, което показва перфорация на червото.

Напоследък все по-често се използва компютърната томография (КТ). В сравнение с другите методи тя е по-точна и чувствителна. При повечето пациенти тя може да определи причината и местоположението на запушването, да разграничи пълното и частичното запушване или да открие възможни усложнения.

По време на компютърната томография на пациента понякога се дава контрастно вещество - орално или чрез инжектиране във вена.

Понякога се използват и други методи за изобразяване, като сонография, флуороскопия или ядрено-магнитен резонанс. Те са за предпочитане при пациенти, които не могат или не искат да се подлагат на облъчване, бременни жени, деца и др.

При паралитичен илеус стандартно се извършват и образна диагностика на гръдния кош и ЕКГ, а при съдов илеус се използва образна диагностика на коремните съдове.

При диагностицирането на илеус може да се използва и ендоскопия, т.е. изследване отвътре с помощта на оптичен инструмент. Чрез вкарване на тръба през устата се открива запушване на хранопровода, стомаха или тънките черва. Запушването на дебелото черво се наблюдава чрез колоноскопия (през ректума).

В някои случаи кръвните изследвания и биохимичните параметри също могат да бъдат много полезни.

Тяхното значение се състои главно във факта, че се проследяват кръвната картина, нивото на електролитите и други вещества. Това ще даде на лекаря цялостна картина за състоянието на вътрешната среда, храненето и функцията на органите, наличието на кървене, инфекции и др.

Цялостното протичане и усложненията на чревната непроходимост варират в зависимост от вида ѝ. Зависи от това дали става въпрос за механично причинена непроходимост или е нарушена перисталтиката.

В първия случай, когато естественото преминаване на чревното съдържимо през червата е възпрепятствано от механична преграда, първата реакция на организма е да увеличи перисталтиката. След това организмът се опитва да изтласка задържаното чревно съдържимо през преградата.

Интензивността на перисталтиката варира по продължителност. Колкото по-ниско в червата е препятствието, толкова по-дълго отнемат усилията на организма.

Ако чревната преграда е само частична, усилията за изтласкване на съдържанието през нея могат да бъдат успешни. Ако обаче преградата е пълна, съдържанието започва да се натрупва пред преградата. Това логично води до разширяване на червата. Засилената перисталтика започва да се забавя, докато постепенно спре.

Чревният тракт става вял.

Течностите и газовете се натрупват над препятствието. Газовете идват от погълнатия въздух, част от кръвта и част от дейността на чревните бактерии. Течностите са смес от чревни секрети, неусвоена вода и част от кръвта.

Обемът на "уловените" течности в червата може да достигне до 8 литра или повече.

Наличието на натрупани течности в червата е проблематично и непоносимо за организма, затова той се освобождава от тях чрез повръщане. Това парадоксално води до още по-големи загуби на течности и соли. Това води до хиповолемичен шок и нарушаване на баланса на електролитите, киселинните и алкалните компоненти.

Тъй като загубите на течности са значителни, организмът намалява отделянето на вода чрез урината (болният уринира много малко или изобщо не уринира).

Натрупването на съдържимо пред запушването на червата има и друг ефект. Оказва се натиск върху чревната стена и намиращите се в нея кръвоносни съдове. Високият и постоянен натиск върху кръвоносните съдове причинява исхемия, т.е. чревната стена се препълва, нарушава се чревната бариера и се намалява устойчивостта ѝ.

Именно тук се преплитат механичната обструкция и функционалният илеус. Неразрешената първична механична обструкция преминава във вторичен функционален илеус.

Нарушаването и намаляването на съпротивлението на чревната стена води до проникване на течности, бактерии и техните токсини от вътрешността на червата в коремната област, където те предизвикват инфекция и възпаление. Инфекцията може да се разпространи по кръвен път в цялото тяло.

Най-често инфекцията се причинява от бактерията Escherichia coli.

Ако няма медицинска намеса при това състояние, настъпва мултиорганна недостатъчност (илеус) - увреждане на бъбреците, сърцето, черния дроб, дихателната и съдовата система.

В случай на запушване на дебелото черво, потискането на кръвоносните съдове и последващата исхемия на чревната стена води до опасна перфорация на червото.

Паралитичният и съдовият илеус се характеризират с нарушена перисталтика, дължаща се на нарушение на нервното или съдовото снабдяване на чревната стена.

При паралитичния илеус, след парализа или спазматично обездвижване на чревната стена, червото започва да се разширява поради натрупване на въздух и течност (течността е много по-малко, отколкото при механична обструкция).

Налягането в червата е сравнително ниско. Настъпва подуване на чревната стена и обикновено се стига до замърсяване на задържаното в червата съдържимо.

Протичането на съдовия илеус се състои от фаза на умишлено увеличаване на перисталтиката, която организмът използва като компенсаторен механизъм. След това следва парализа и отпадналост на червото. Тъканите не се хранят и в крайни случаи дори загиват. Може да настъпи перфорация на червото.

Проникването на бактерии и техните токсини в коремната кухина води до инфекция и възпаление. Настъпва дехидратация, която води до животозастрашаващ шок поради липса на кръвен обем.

При състояние на задушаване се съчетават протичането на механичен и съдов илеус.