ГЕРБ: гастроезофагеална рефлуксна болест. Класически киселини и гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалният рефлукс е нормално физиологично явление, което повечето хора изпитват от време на време, особено след хранене.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се появява, когато количеството стомашен сок, което навлиза в хранопровода през рефлуксния тракт, превишава нормалната граница. Това предизвиква симптоми със или без свързано увреждане на лигавицата на хранопровода (т.е. езофагит - възпаление на хранопровода).

ГЕРБ = гастро-езофагеална рефлуксна болест

Схематично хранопроводът, долният езофагеален сфинктер (LES) и стомахът могат да се представят като обикновен воден кръг.

Езофагът действа като антеградна помпа (помпа, която насочва храната към стомаха), долният езофагеален сфинктер - като клапан, а стомахът - като резервоар.

Аномалиите, които допринасят за ГЕРБ, могат да произхождат от всеки компонент на системата. Причината може да бъде слаба моторика на хранопровода, дисфункция на долния езофагеален сфинктер или забавено изпразване на стомаха.

Преходните релаксации на долния езофагеален сфинктер представляват най-значимия патофизиологичен фактор.

От медицинска или хирургична гледна точка е изключително важно да се установи кой от тези компоненти е дефектен, за да може да се приложи ефективна терапия.

Когато се обсъждат механизмите на ГЕРБ, трябва да се спомене въпросът за хиаталната херния или херния (изпъкване на част от стомаха над диафрагмата към хранопровода).

Хиаталната херния често се среща при пациенти с рефлуксна болест. Доказано е обаче, че не всички пациенти с хиатална херния имат симптоматичен рефлукс.

Рисковите фактори за развитие на езофагеална рефлуксна болест включват:

• Хиатална херния (хиатална херния) - Често хиаталната херния е придружена от рефлукс.
• Наднормено тегло или затлъстяване - Няколко проучвания показват, че ГЕРБ се среща с висока честота при пациенти с морбидно затлъстяване и че високият индекс на телесна маса (ИТМ ) е рисков фактор за развитието на това състояние. Хипотезата, че затлъстяването увеличава излагането на хранопроводна киселина, се подкрепя от документираната връзка между повишения ИТМ и повишената честота на ГЕРБ. Механизмът, по който високият ИТМ увеличава излагането на хранопроводна киселина, не е напълно изяснен. Повишеното стомашно налягане, некомпетентността на долния езофагеален сфинктер (LES) и повишената честота на преходните релаксации на долния езофагеален сфинктер могат да играят роля в патофизиологията на ГЕРБ при пациенти с морбидно затлъстяване.
• Бременност - Повечето бременни жени изпитват симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) по време на бременността, особено киселини. Тези симптоми могат да се появят по всяко време на бременността и често се влошават по време на бременността. Хормоните всъщност предизвикват забавяне на храносмилателната система. Мускулите, които придвижват храната нагоре по хранопровода, също се движат по-бавно по време на бременността. Тъй като матката расте, тя натиска стомаха. Това понякога може да изтласка стомашната киселина в хранопровода. ГЕРБ по време на бременност рядко може да предизвика усложнения като езофагит. Най-често симптомите отшумяват след раждането на бебето. Лечението на бременните жени не се различава от това на общото население.
• Забавено изпразване на стомаха (гастропареза)
• Заболявания на съединителната тъкан като ревматоиден артрит, склеродермия или лупус

Изборът на диета и начин на живот може да влоши киселинния рефлукс, ако вече го имате:

• Тютюнопушене - Тютюнопушенето причинява повишено отпускане на долния езофагеален сфинктер, намалено слюноотделяне (саливация), повишена киселинна секреция в стомаха и разрушаване на защитния слой на хранопровода. Всички тези фактори допринасят за развитието на ГЕРБ при пушачите. Изследванията показват и връзка между тютюнопушенето и някои от най-тежките усложнения на ГЕРБ, включително хранопровода на Барет и рака на гърлото.
• Определени храни и напитки, включително шоколад и мазни или пържени храни, кафе и алкохол
• Големи порции храна - те увеличават налягането в стомаха
• Ядене на храна точно преди лягане
• Определени лекарства - блокери на калциевите канали, нитрати, бета-блокери, хормони - прогестерон, аспирин

Най-честият симптом на ГЕРБ е киселината в стомаха. Обикновено тя се описва като пареща болка в гърдите, която започва зад гръдната кост и се движи нагоре към шията и гърлото.

Много хора казват, че имат усещането, че храната се връща обратно в устата им, оставяйки кисел или горчив вкус.

Други симптоми на ГЕРБ включват:

• гадене (чувство за повръщане)
• повръщане
• затруднено преглъщане

ГЕРБ може да има и т.нар. извънстомашна симптоматика, която включва белодробни прояви (кашлица, астма, аспирационна пневмония - пневмония от вдишана храна). често е една от причините за извънгръдна болка в гърдите, халитоза (лош дъх), износване на зъбния емайл, ларингит (възпаление на ларинкса). може да причини и "глобус" (усещане за чуждо тяло в гърлото) или проблеми със съня.

ГЕРБ може да се класифицира като неерозивна рефлуксна болест (НЕРБ) или ерозивна рефлуксна болест (ЕРБ). Разграничението се прави въз основа на наличието или липсата на увреждане на лигавицата на хранопровода, наблюдавано по време на ендоскопия (гастроскопия).

3x усложнения на езофагеалната рефлуксна болест

1. Увреждане на хранопровода
2. Повишен риск от рак на хранопровода
3. Зъбен кариес

1. Увреждане на хранопровода

Ако киселината от стомаха попадне в хранопровода и увреди лигавицата на хранопровода там, тя може да причини:

• Езофагит (възпаление на хранопровода) - Стомашната киселина дразни лигавицата на хранопровода и предизвиква подуването ѝ. Това възпаление се нарича езофагит. То може да доведе до болезнено преглъщане
• Язви на хранопровода - ГЕРБ е основната причина за язви на хранопровода. Симптомите включват болезнено преглъщане, гадене и болка в гърдите.
• Езофагеални стриктури (стесняване на хранопровода) - С течение на времето уврежданията, причинени от стомашната киселина, могат да доведат до образуване на белези по епитела на хранопровода. Когато има много белези, хранопроводът се стеснява. Тези тесни места, наречени стриктури, затрудняват преглъщането на храна и напитки. Това може да доведе до загуба на тегло и дехидратация. Стриктурите се лекуват с процедура, която внимателно разширява хранопровода (наречена балонна дилатация).
• Езофаг на Барет - Около 5-10 % от хората с ГЕРБ развиват това състояние. Стомашната киселина причинява предракови промени в клетките (предраково състояние - състояние, което предшества развитието на злокачествен тумор).

Добрата новина е, че само 1% от хората с хранопровод на Барет заболяват от рак на хранопровода. При ранна диагностика е възможно отстраняване на анормалните клетки в хранопровода.

Езофагът на Барет не предизвиква по-тежки симптоми от самата ГЕРБ. Затова пациентът с ГЕРБ трябва да бъде изследван ендоскопски (гастроскопия).

2. Повишен риск от рак на хранопровода

Диагнозата ГЕРБ леко увеличава риска от развитие на този вид рак.

Симптомите на този вид рак, като затруднено преглъщане и болка в гърдите, се появяват едва на по-късен етап от заболяването. Тогава е по-трудно да се лекува състоянието.

3. Зъбен кариес

Киселините в стомаха могат да се отразят и на вашата усмивка. Стомашната киселина може да увреди емайла, твърдия външен слой на зъбите, а това може да отслаби зъбите ви и да доведе до кариес.

Диагнозата ГЕРБ се поставя въз основа на симптомите, обективни изследвания, включително ендоскопия, амбулаторно проследяване на рефлукса и отговор на антисекреторна терапия.

Симптомите на киселини в стомаха и регургитация (връщане на храна от стомаха понякога към устата) са най-надеждни за поставяне на предполагаема диагноза.

Езофагогастродуоденоскопия (EGD, гастроскопия)

Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт демонстрира анатомията и установява евентуалното наличие и тежестта на усложненията на рефлуксната болест (езофагит, хранопровод на Барет, стриктури).

Въз основа на анамнезата на пациента и патологичния анализ на биопсични проби, получени по време на ендоскопията, може да се постави диагноза ГЕРБ.

Езофагогастродуоденоскопията също така изключва наличието на други заболявания (напр. пептична язва), които могат да се представят подобно на ГЕРБ.

Въпреки че езофагогастродуоденоскопията често се извършва за диагностициране на ГЕРБ, тя не е най-рентабилният диагностичен метод. Всъщност езофагит е налице само при 50% от пациентите с ГЕРБ.

Езофагеална манометрия

Езофагеалната манометрия регистрира функцията на долния езофагеален сфинктер и хранопровода (перисталтиката). Езофагеалната манометрия е от съществено значение за правилното поставяне на сондата за 24-часово проследяване на рН.

Показанията за езофагеална манометрия и продължително проследяване на рН включват следното:

• Продължаващи симптоми при прием на адекватна антисекреторна терапия, като например терапия с PPI.
• Повторна поява на симптоми след прекратяване на приема на киселинноредуциращи лекарства
• изследване на атипични симптоми, като болка в гърдите или астма, при пациенти без оезофагит
• потвърждаване на диагнозата при подготовка за антирефлуксна операция

24-часово амбулаторно проследяване на рН

Амбулаторният 24-часов мониторинг на рН е стандартен критерий за диагностициране на ГЕРБ с чувствителност 96 % и специфичност 95 %. Той определя количествено гастроезофагеалния рефлукс и позволява корелация между симптомите и епизодите на рефлукс.

Пациентите с ендоскопски потвърден езофагит не се нуждаят от pH мониторинг за поставяне на диагноза ГЕРБ.

Образни изследвания при гастроезофагеална рефлуксна болест

Обикновените рентгенографски находки не са полезни при оценката на пациенти, за които има съмнение, че имат диагноза ГЕРБ, но са полезни при оценката на състоянието на белия дроб и основната анатомия.

Изображенията на гръдния кош могат да покажат голяма хиатална херния, но малките хернии могат лесно да бъдат пропуснати. Изследванията с контраст в горната част на стомашно-чревния тракт са първоначалната рентгенологична процедура на избор при изследване на пациент, за когото се предполага, че има ГЕРБ.

Възпалителните и неопластичните заболявания на хранопровода се откриват по-добре с двойноконтрастни техники. Обратно, единичноконтрастните техники са по-чувствителни за структурни дефекти като хиатални хернии и стриктури или пръстени на хранопровода.

Въпреки че забавеното изпразване на стомаха е налице при до 60 % от пациентите с ГЕРБ, този дефект в изпразването обикновено е вторичен фактор в патогенезата на заболяването при повечето пациенти (с изключение на пациенти с напреднал захарен диабет или заболявания на съединителната тъкан).

Пациентите със забавено изпразване на стомаха обикновено изпитват подуване на корема и пълнота след хранене, наред с други симптоми.

Изследванията на стомашното изпразване могат да бъдат полезни при оценката на пациенти, за които се смята, че забавеното изпразване на стомаха допринася за симптомите на ГЕРБ.

Ядрени методи

Сцинтиграфията на гастроезофагеалния рефлукс може да се извърши с кисел портокалов сок, маркиран с технеций-99.

Въпреки това гастроезофагеалната рефлуксна сцинтиграфия играе второстепенна роля при възрастните пациенти поради ограничената чувствителност и наличието на други методи.

Сцинтиграфията на гастроезофагеалния рефлукс се използва много по-често при бебета и деца поради неинвазивния характер на изследването и сравнително ниската радиационна доза. При бебета и деца тя често се извършва с маркирано мляко.

Интралуминален електрически импеданс на хранопровода

Интралуминалният езофагеален електрически импеданс е по-нов метод на изследване. Той е полезен за откриване както на киселинен, така и на некиселинен рефлукс чрез измерване на обратния поток в хранопровода.