Дълбока венозна тромбоза: какво представлява, защо се появява и какви са усложненията ѝ?

Дълбоката венозна тромбоза е сравнително често срещано заболяване, което засяга венозната система. Най-често тя засяга вените на долните крайници.

Това заболяване може да протече неусложнено с леки затруднения. Другата и сериозна страна обаче е рискът от развитие на емболия в белите дробове, а в дългосрочен план - на тромбоемболична болест.

Ето защо е необходимо да се изследват дори незначителни проблеми и да не се подценяват. Ранното диагностициране и подходящото лечение ще предотвратят остри или късни усложнения. Те могат значително да намалят качеството на живот.

Белодробната емболия е едно от най-сериозните усложнения. Тя застрашава здравето и живота на засегнатия човек.

Какво представляват кръвоносните съдове, вените и тромбозата?

Като начало едно кратко въведение ще подобри ориентацията по въпроса.

На прост и практичен език кръвоносните съдове се делят на артерии и вени.

Общоизвестно е, че:

1. артериите са изпълнени с кислородна кръв - т.е. кръв, богата на кислород
2. вените са пълни с деоксигенирана кръв - кръв с ниско съдържание на кислород и високо съдържание на въглероден диоксид

Но това общоприето знание не е съвсем точно.

То е по-точно, както следва...

1. артериите (артериолите) са кръвоносни съдове, които отвеждат кръвта далеч от сърцето. добър и нагледен пример е белодробната артерия. белодробната артерия се разклонява от дясното предсърдие. тя отвежда деоксигенираната кръв от сърцето към белите дробове.

Едва в белите дробове кръвта отново се насища с кислород. И тази наситена с кислород кръв се връща обратно в лявото сърце...

Вените са съдовете, които пренасят кръвта към сърцето. Окислената кръв отива към сърцето, по-конкретно към лявото предсърдие, чрез 4-те белодробни вени.

Белодробни вени = белодробен ствол (truncus pulmonalis). Те се делят още на белодробни артерии (arteria pulmonales) и други по-малки съдове. Белодробни вени = 4 вени, отиващи към сърцето (vena pulmonales).

Кръвта в артериите е наситена с кислород. Тази във вените съдържа по-голям дял въглероден диоксид.

Артерии от гръцки: Aer = въздух Térein = съдържам

+

Кръвоносните съдове са част от сърдечносъдовата и лимфната система.

Кръвта пренася важни хранителни вещества и кислород в цялото тяло. Кръвта пренася и отпадъчните вещества, образувани при обмяната на веществата, които трябва да бъдат изведени от тялото.

Артериите и вените се различават и по структурата си. Стената на вените съдържа по-малко мускулни клетки. Самите вени също се различават в зависимост от местоположението си.

Пример за това са вените на долните крайници, които също съдържат клапи. Клапите в тези вени предотвратяват обратното връщане на кръвта поради гравитацията. Тяхното увреждане и липса на функция водят до натрупване на кръв в долните крайници.

В допълнение към клапите, артериите участват в притока на кръв от долните крайници.

Как?

Кръвоносните съдове на долните крайници (т.е. артериите + вените) са в общо и тясно съприкосновение. Ритмичното съкращаване на мускулите на артериите на долните крайници помага на кръвния поток във вените. Потокът се насочва и от клапите.

+

Мускулите на долните крайници също са важни за връщането на кръвта от долните крайници. Мускулите действат като мускулна помпа. При движение, ходене, околните мускули притискат кръвоносните съдове. Това подобрява връщането на кръвта от долните крайници към тялото срещу силата на тежестта.

Ето защо липсата на физически упражнения и продължителното седене или стоене не са препоръчителни. Движението е по-добро.

Добре е да се знае...

В артериите има високо налягане, така че когато те са увредени, кръвта бликва от тях.

Във вените, от друга страна, налягането е ниско. Когато стената на съда е увредена, кръвта изтича от тях.

В някои вени налягането е дори по-ниско от атмосферното налягане. Това е важно, когато кръвта се връща към сърцето. Кръвта буквално се всмуква от сърцето.

Ако някои вени са увредени, съществува риск от засмукване на въздух и по този начин от въздушна емболия.

Вените се разделят и на така наречените повърхностни и дълбоки вени.

Повърхностните вени са богато разклонени и свързани помежду си. Освен това те се разклоняват в дълбоката венозна система.

Дълбоките вени обикновено са разположени заедно с артериите.

Системата на югуларните вени свързва вените на повърхността с тези в дълбочина.

Накратко и най-общо връзката между повърхностните и дълбоките вени може да се опише като потоци и малки реки, които се вливат в големи реки...

Повърхностните вени събират кръвта от структурите на долния крайник и тя след това се влива в големите дълбоки вени. Това са поплитеалната вена и бедрената вена.

Тромбозата е...

Тромбоза = съсирване на кръвта. Тя може да възникне в кръвоносните съдове и в сърцето.

Съсирването на кръвта е важно главно за предпазване от загуба на кръв. То предпазва от кървене от увредени кръвоносни съдове.

Това съсирване обаче невинаги е оправдано или желателно. Пример за това е състоянието тромбоза. То може да има различни причини.

Най-общо казано, това е нарушаване на баланса между хемокоагулацията и фибринолизата.

Хемокоагулация = процесът на съсирване на кръвта с цел спиране на кървенето - хемостаза. Фибринолизата е процесът на разтваряне на кръвния съсирек.

Това е сложен механизъм. Когато балансът между тях е нарушен, настъпва следното: 1. състояние на прекомерно съсирване на кръвта (тромбоза) 2. състояние на прекомерно кървене (кървави състояния)

Тромбозата в артериите може да причини исхемия (липса на кръв) на тъкан или орган. Примери за това са сърдечен инфаркт или исхемичен инсулт.

+

Тромбозата във вените ще причини веностаза (натрупване на кръв).

Интересно е, че...

Натрупването на кръв и патологичните промени в кръвния поток са рискови фактори за тромбоза. А това от своя страна е рисков фактор за емболия.

Примери за заболявания, които могат да доведат до емболия, са:

• сърдечни аритмии
• заболявания на сърдечните клапи
• кардиомиопатия

Емболия и емболизация

Емболизацията се определя като попадане на движещ се обект в кръвоносната система. Този обект може да възпрепятства кръвоснабдяването на клетките, тъканите и органите.

Емболът се заклещва в стесненото пространство на кръвоносния съд и частично или напълно възпрепятства кръвотока зад него.

Емболизацията настъпва например поради:

• тромб (кръвен съсирек) - това е известно като тромбоемболия
• мазнина - известна като мастна емболия
• въздушна емболия, въздушна емболия
• амниотична течност
• туморни клетки
• чужди тела, когато част от съдов катетър се отдели

В таблицата са изброени някои видове тромбоемболия

Възможностите включват:

Емболизация на кръвен съсирек от тромбоза в долните крайници към мозъка. И това, ако е налице дефект на предсърдната преграда.

Прочетете повече в статията: Какво представлява дълбоката венозна тромбоза. Какви са причините за нея. Какви са симптомите ѝ. Как се диагностицира. Накратко за лечението ѝ.

Какво представлява дълбоката венозна тромбоза?

Дълбоката венозна тромбоза е заболяване, което може да застраши здравето и живота на човек. Но тя може да настъпи и незабелязано или в лека степен.

Дълбока венозна тромбоза. известна още като флеботромбоза.

Тя е с висока честота на разпространение, особено при хора над 60 години.

Няма съществена разлика между половете, въпреки че средната възраст на поява е 66 години за мъжете и 72 години за жените. Тя обаче засяга и младите хора и децата.

Тя е опасна и поради повтарящите се епизоди, като около 30% от тях се повтарят в рамките на 10 години.

Тя се определя като:

Дълбоката венозна тромбоза е процес на образуване на кръвен съсирек в дълбоката венозна система. Това води до ограничаване на кръвния поток през засегнатата вена.

Рискът е освобождаване на кръвния съсирек, образуване на емболия и последваща емболизация в друга част на тялото.

В огромното си мнозинство тя засяга долните крайници.

Засягането на вените може да бъде както следва:

1. вени на предмишницата
   • областта на мускулите на прасеца
   • разширяване на кръвоносните съдове и рискови варикозни вени (разширени вени)
   • най-често срещаната форма
2. поплитеална вена
3. vena femoralis (бедрена вена)
4. тазови вени
5. рядко вени на горните крайници (вени на шията или мозъка)

Причината за дълбоката венозна тромбоза е многофакторна. Не е възможно да се определи един фактор като основен източник.

Още през 1856 г. немският лекар Рудолф Лудвиг Карл Вирхов описва триада от основни причини за патологичното съсирване на кръвта.

Тя се нарича триада на Вирхов:

1. Промяна в хемодинамиката, застой или турбулентност в кръвния поток, може да бъде причинена от:
   • аневризма на кръвоносен съд
   • сърдечна недостатъчност
   • клапен дефект
   • ограничаване на подвижността на крайниците вследствие на нараняване или след операция, по време на хоспитализация
   • дълги пътувания
   • механично потискане - подуване, тумор, затлъстяване
   • но също и други неврологични и вътрешни заболявания
2. нарушения на кръвосъсирването, склонност към повишено съсирване на кръвта (хиперкоагулация)
   • промяна на баланса в системата за съсирване на кръвта
   • наследствен фактор
   • придобито заболяване
     • хронично възпалително заболяване
     • рак
     • някои лекарства - хормонални контрацептиви
     • тютюнопушене
     • бременност и шест месеца от раждането на дете = повишена податливост към хиперкоагулация
3. нарушаване на стената на кръвоносните съдове - механично увреждане на кръвоносния съд
   • наранявания
   • операция
   • патологични процеси в близост до кръвоносните съдове

С повишената податливост към заболяването се споменават и рисковите фактори, които подпомагат развитието на проблема. При тяхната поява е по-добре да се предположи развитието на дълбока венозна тромбоза и, ако е необходимо, да се предотврати.

Рисковите фактори включват:

• генетична предразположеност, която заема 7% дял
  • промени във факторите на кръвосъсирването, които от своя страна оказват влияние за увеличаване на тромбозата
    • Мутации на фактор V Leiden
    • Повишени стойности на коагулационен фактор II, VIII
    • антифосфолипиден синдром
• Имобилизация, дори след 72 часа
  • Фиксиране - обездвижване на крайника вследствие на нараняване, в гипс, шина
  • напр. при тежки заболявания и едновременна хоспитализация
  • продължително заболяване с нарушена подвижност
• дълги пътувания, с кола, със самолет - синдром на икономична класа, вече над 4 часа
• дълги периоди на седене и стоене в едно положение, условия на труд
• неактивност и заседнал начин на живот, липса на физически упражнения
• дехидратация
• пушене
• операция, най-често ортопедична или урологична операция
• хормонални промени - естрогенът увеличава съсирването на кръвта
  • бременност
  • шест месеца след раждането
  • използване на хормонални контрацептиви
• клапни дефекти
• замяна на клапи
• стенти
• инфекции
• травма
• тумори
• венозни катетри, особено централни венозни катетри
• по-възрастна възраст, особено по отношение на свързаните с нея заболявания
• други заболявания
  • дясна сърдечна недостатъчност
  • хронична обструктивна белодробна болест
  • исхемична болест на долните крайници
  • исхемична болест на сърцето
  • след инсулт
  • атеросклероза
  • на черния дроб
  • бъбреци
  • системен лупус еритематозус
  • улцерозен колит

Съобщава се, че то обикновено е скрито, безсимптомно или с леки затруднения.

С увеличаване на мястото на тромбозата се увеличава и рискът от откъсване на съсирека.

Най-сериозното усложнение на венозната тромбоза е емболизацията. Най-лошата форма е емболия в белите дробове.

При емболизация (запушване на белодробния ствол) се стига до рефлекторно спиране на сърдечната дейност и смърт.

Обратното на обширната емболизация в белодробната артерия е микроемболизация. Повтарящите се епизоди впоследствие причиняват белодробна хипертония или cor pulmonale.

Освен емболията, втората най-сериозна ситуация е развитието на посттромботичен синдром. Това е усложнение, което има няколко особености.

Посттромботичен синдром:

1. стесняване на вената на мястото на тромбозата.
2. Увреждане на клапите на вените на долните крайници
3. застой на кръв в долните крайници (събиране на кръв)

Този патологичен процес впоследствие допълнително усложнява здравословното състояние на човека. Крайникът е подут, болезнен, кожата е променена до увредена от язви - известни като язви на подбедриците.

А как се проявява дълбоката венозна тромбоза?

Проявите на дълбоката венозна тромбоза са:

1. Подуване на долния крайник - характеризира се с асиметрично подуване само на единия долен крайник
   • причинено от застой на кръв в засегнатия долен крайник
2. болка в долния крайник
   • влошава се при движение
   • напрежение в крайника
   • усещане за тежест в краката
3. ограничаване на подвижността на долните крайници
4. засилено пълнене на повърхностните вени - поради застой на кръвта в долните крайници
5. промяна на цвета на крайника - червен оттенък, по-късно цианотичен крайник (син до лилав)
6. трофични промени, увреждане на кожата, дори разязвяване
7. температурата на кожата ще бъде нормална, но бледа и студена при емболизация в артерия

Артериите на долния крайник не са засегнати, което показва нормално наличие на пулсации на артериите. Ако пулсации не са налице, трябва да се мисли за емболизация в артерията.

Анамнезата е важна за поставянето на диагнозата. В анамнезата се определят рисковите фактори.

Това са състояния на хиперкоагулация, поява на тромбоза в миналото, употреба на лекарства, кортикостероиди и хормонални контрацептиви. Плюс други заболявания, като ревматични заболявания, възпалителни заболявания, състояние след операция и други.

Пазете се от едновременна употреба на контрацептиви, тютюнопушене + неоткрита генетична основа за повишено съсирване на кръвта!

Трябва да се държи сметка за това при хора в риск и при продължително болни. И особено при нарушена подвижност, обездвижване и при фиксиране на крайника с гипс или шина.

+

Пътуване за повече от 4-8 часа = риск от тромбоза при пътуване. Необходимо е да се има предвид това в случай на медицинска история.

По същия начин е важно да се знае за тромбоза по време на бременност и през шестте месеца на бременността. Високото подозрение е особено голямо при жени, които съобщават за по-голям брой минали спонтанни аборти.

Тромбоза и хиперкоагулационни състояния = повишен риск от спонтанен аборт.

По-нататък при диагностицирането се използва физикален преглед. Той включва изследване на долните крайници, температура, цвят, мускули, проследяване на повърхностните вени и пулсации. Някои положителни признаци (Хоманс, плантация) могат да бъдат полезни, но нямат 100% потенциал за изследване.

Важни са образните методи:

1. Дуплекс сонография - ултразвуково изследване, което оценява съдовата система, цветно картографиране на вените.
2. КТ ангиография
3. МРТ
4. рентгенова контрастна венография

Лабораторно доказателство при изследването на кръвта са D-димерите, които показват процеса на съсирване на кръвта. Специфичността обаче е ниска, тъй като те се откриват и при други състояния. Те са характерни и при следоперативни състояния, след травма, белодробна емболия, възпалителни заболявания и дори при бременност.

При диференциалната диагноза и КТ на белите дробове и ECHO, ЕКГ.

Протичането на заболяването зависи от няколко фактора. Един от тях е степента на тромбозата.

Най-често дълбоката венозна тромбоза се появява в областта на синусите на прасеца - тромбоза на прасеца. Това са малки венозни разширения. Рядко тя може да се развие и в горния крайник.

В огромното си мнозинство тези тромби се разтварят и не водят до емболия.

Заболяването може да няма симптоми и да е безсимптомно. Или пък да е налице само лек дискомфорт.

Тромбозата обикновено се появява само в един долен крайник. В зависимост от засегнатия крайник се проявяват и симптомите.

Отокът може да е налице в по-малка или по-голяма степен. При по-голяма степен на засягане на вените на пищяла, отокът обикновено е на нивото на глезена до пищяла.

Подуване на крайника над коляното също показва висока степен на дълбока венозна тромбоза на бедрото.

Началото на подуването е сравнително бързо, в рамките на няколко дни. То постепенно се влошава. Положението и сънят имат малък ефект върху сплескването на крайника.

При друго първично заболяване се случва така, че вече подутият крайник се подува значително повече от другия.

Разлика в обиколката на крайника от повече от 1 сантиметър е силно подозрителна.

Свързана е с болка в крайника, която се засилва при движение и промяна на положението - изправяне. При тромбоза в областта на подбедрицата се наблюдава болка в прасеца.

Алтернативно, в началото на заболяването, е налице усещане за тежест на долния крайник. Понякога възникват мускулни спазми, разкъсване, усещане за напрежение и натиск.

Цветът на кожата може да не се промени. Но това зависи и от степента и местоположението на тромбозата. Цветът на кожата може да бъде червен, блед, лъскав, напрегнат до цианотичен.

Температурата на крайника може да е по-висока.

В случай на обширна тромбоза в областта на бедрото и ханша може да има пълно прекъсване на връщането на кръвта от долния крайник. Отокът засяга целия крайник, цветът му е блед до петнист (подобен на карта) цианотичен и болезнен.

Тогава тези случаи се усложняват от общи симптоми и повишаване на телесната температура.

Състоянието се нарича phlegmasia coeurlea dolens (заради бледия и подут крайник).

В приблизително 25 % от случаите съществува риск от разпространение на тромбоза нагоре.

По това време се увеличава и рискът от откъсване на кръвен съсирек - до 50%.

Само в редки случаи той се развива до степен да блокира оттока на кръвта. Това би застрашило кръвообращението и храненето на долния крайник.

Рисково усложнение е развитието на белодробна емболия. Това трябва да се предполага само в случай на тромби, разположени над или простиращи се високо във вените на бедрото.

Клатушкащ се тромб = тромб, който частично се захваща за стената на съда и частично се влива в кръвния поток.

Дългосрочното състояние и ограничаване на оттока на кръвта води до образуване на заместващо кръвообращение. Образуват се т.нар. байпасни съдове - технически колатерално кръвообращение. Те са видими в бедрото, ханша и корема.

Понякога те се проявяват нетипично с болки в корема, особено в случай на висока тромбоза или засягане на съдовете на телесните кухини.

Prevencia

I v prípade tohto ochorenia je dôležitá prevencia.

Čo pomáha na trombózu i jej prevenciu...

Pri výskyte predispozície je dôležitá včasná liečba antikoagulanciami, používanie elastických pančúch a vyvarovanie sa dlhodobej jednotvárnej polohy v sede a v stoji.

Treba si vykladať dolné končatiny, čo zlepšuje návrat krvi do hornej polovice tela a znižuje tlak v cievach dolných končatín.

Dôležitý je dostatočný pohyb a obmedzenie sedavého štýlu života. Významná je pravidelná pohybová a športová aktivita. Samozrejme, podľa možností a individuálneho zhodnotenia.

Vhodná a racionálna strava. Tá v súčinnosti so správnou dávkou pohybu podporí i udržanie správnej telesnej hmotnosti. Nemožno zabudnúť ani na dostatočný pitný režim.

Zanechanie fajčenia - a to úplné!

Pred dlhým cestovaním je nutné sa poradiť so svojim lekárom, ten určí vhodnú formu prevencie.

Pri dlhej ceste, ale i v práci počas sedenia za stolom:

• dostatočné a pravidelné prestávky
• zmena polohy a chôdza
• precvičovanie svalov dolných končatín
  • priťahovanie špičiek nôh smerom hore a dole
  • napínanie svalov lýtka, stehien a sedacích svalov
• nepiť alkohol, nefajčiť
• piť dostatok tekutín
• nespať a neužívať lieky na spanie
• kompresívne pančuchy

Pýtate sa na prognózu a dĺžku PN (práceneschopnosti)?

Odpoveď na túto otázku nepoznám, ale určite závisí od celkového priebehu a ostatných informácií z anamnézy. V dnešnej dobe je dobrá dostupnosť akútnej i dlhodobej liečby. 

Preto je najdôležitejšie včas spozorovať zmenu zdravotného stavu, vyhľadať odborné vyšetrenie. To zaručí včasnú liečbu. A tá je prvým krokom k dobrej prognóze.

V prípade zanedbania liečby závažnej formy a pri masívnej pľúcnej embólii hrozí smrť.