Болестта на Паркинсон: какви са причините, симптомите и етапите на заболяването?

Болестта на Паркинсон се характеризира с типични двигателни нарушения, най-вече тремор и ограничаване на движенията на крайниците поради скованост на мускулите.

В миналото тя е била известна и като "парализа на тремора" - име, дадено от английския лекар и палеонтолог Джеймс Паркинсон през 1817 г.

По това време обаче той не е имал представа за действителните причини за заболяването. Вместо това погрешно е смятал, че става въпрос за увреждане на гръбначния мозък.

Малко след Паркинсон се появяват и други исторически важни лекари и учени, като германският учен и дипломат Вилхелм фон Хумболт и може би най-известният френски невролог Жан-Мартен Шарко. Шарко дори доразвива наблюдаваните симптоми и нарича окончателно заболяването болест на Паркинсон в чест на откривателя му.

Шарко дори успява да лекува заболяването, по-конкретно с билката жълт кантарион, която съдържа атропин. Това вещество има депресивно действие върху автономната нервна система. По този начин той успява да потисне, поне за кратко, тремора при своя пациент.

Още през Средновековието обаче опитни билкари са лекували заболяването с бобово растение, наречено Mucuna pruriens. По-късно учените откриват, че семената на това растение съдържат естествена форма на L-dopa - активната съставка в днешните модерни лекарства за Паркинсон.

Болестта на Паркинсон е най-разпространеното невродегенеративно моторно заболяване.

Тя е хронично прогресиращо заболяване на нервната система, проявяващо се с характерно двигателно разстройство, наречено екстрапирамиден хипокинетично-ригиден синдром.

Това увреждане възниква в резултат на дегенеративната смърт на нервните клетки в мозъка, по-конкретно в частта, наречена substantia nigra.

Смъртта на тези клетки води до недостиг на допамин в базалните ганглии, които са отговорни за изпълнението и координацията на движенията, ученето и мисленето.

Основните двигателни симптоми на болестта на Паркинсон са тремор (треперене), ригидност (скованост), брадикинезия или акинезия (бавни движения или затруднено започване на движение) и нестабилност на тялото. Клиничната картина обаче включва и други двигателни и недвигателни симптоми.

В допълнение към загубата на допаминергични неврони се увреждат и други мозъчни структури като ядрата в мозъчния ствол, бялото вещество под мозъчната кора и самата мозъчна кора.

Тези промени водят до недостиг на различни химични вещества, които опосредстват нервното предаване (невротрансмитери).

Подобни увреждания са причина за други симптоми на болестта на Паркинсон, като автономни симптоми, сетивни симптоми, мисловни разстройства, поведенчески нарушения и др.

Честотата на болестта на Паркинсон е приблизително 1 до 2 случая на 1000 жители годишно. Във възрастовата група над 60 години тя е 1 случай на 100 жители, като честотата нараства 10 пъти с увеличаване на възрастта. Следователно възрастта е най-важният рисков фактор. Приблизително 10% от пациентите с болестта на Паркинсон са на възраст под 40 години.

Мъжкият пол представлява междинен риск със съотношение 1,2:1 в сравнение с жените.

По-висока честота на разпространение се наблюдава при индоевропейците в сравнение с африканците и азиатците. Като рискови фактори са описани също така животът в селски райони и пиенето на вода от кладенци.

Някои химически вещества, като MPTP в хероина или някои пестициди или инсектициди, са токсични за нервните клетки в substantia nigra, което води до тяхната ранна дегенерация.

Излагането на тези химикали може да причини така наречената атипична форма на болестта на Паркинсон дори в млада възраст.

Не е доказана връзка на болестта на Паркинсон с образованието, диетата, заетостта, ваксинациите, приема на алкохол или контакта с животни.

Семейната анамнеза е важен рисков фактор. относителният риск за роднините от първа степен, т.е. децата или братята и сестрите, се увеличава приблизително два до три пъти. фамилната форма на болестта на Паркинсон съставлява 5 % до 15 % от случаите.

Пушенето на цигари и пиенето на кафе се смятат за защитни фактори. По-конкретно, при пушачите се наблюдава 60 % по-ниска честота, а при пиещите кафе - 30 % по-нисък риск.

Болестта на Паркинсон се характеризира със засягане на допаминергичните нервни клетки в област на мозъка, наречена substantia nigra.

Функцията на допамина в човешкия организъм

Допаминът се произвежда естествено в човешкия организъм и принадлежи към групата на т.нар. катехоламини. Той е прекурсор на други важни хормони - норадреналин и адреналин.

Допаминът има няколко функции. Той е невротрансмитер или неврохормон, който има предимно инхибираща (блокираща) функция в мозъка.

Допаминергичните неврони в мозъка са разположени в т.нар. базални ганглии, по-конкретно в нигростриаталната система.

Базалните ганглии имат широк спектър от функции в мозъка. По-специално те имат сензомоторни, когнитивни и емоционално-мотивационни функции. Сред основните роли на базалните ганглии е ученето. Те програмират взаимодействието на движенията и поведението.

За поддържане на нормалното мислене, поведение и двигателна функция на тялото се поддържа баланс между инхибирането на нервните възбуди (допамин) и възбуждането (други неврохормони и пътища).

Второто място на действие на допамина е т.нар. мезокортикална система в мозъка, която е отговорна за възприемането на страха, удоволствието, радостта и пристрастяването.

При болестта на Паркинсон се наблюдава дефицит на допамин във всички горепосочени области. Характерните симптоми са резултат от мястото на действие и дефицита.

Унищожаване на допаминергичните клетки в мозъка

Увреждането на тези клетки настъпва в резултат на редица реакции. Сред най-важните са оксидативният стрес с образуването на свободни радикали и реактивни форми на желязото, които са директно токсични за клетката.

Друга патологична причина е натрупването на алфа-синуклеин. Алфа-синуклеинът е белтък, който участва в пластичността на нервните връзки - синапсите. При фамилната форма на болестта на Паркинсон генът за алфа-синуклеин е мутирал.

Това води до появата на дефектен белтък, който има склонност да се агрегира. Получените в резултат на това алфа-синуклеинови влакна се натрупват в така наречените телца на Леви.

Самият алфа-синуклеин, без генетичната мутация, също може да има токсичен ефект върху клетките. Това се дължи на специфичната му форма и свойства.

Той е склонен да се сгъва неправилно. Става неразтворим и има склонност да образува агрегати, които се натрупват и образуват струпвания в клетките.

Междинните продукти на този процес са токсични. Те увреждат жизненоважни функции и структури на клетките, като например митохондриите, чрез които клетката диша, или клетъчните мембрани, които ограждат клетката и служат за приемането, отделянето и защитата ѝ.

По този начин невроните дегенерират.

Алфа-синуклеинът има тенденция да се разпространява чрез невроните в целия мозък. Механизмът на това предаване вероятно е в основата на непрекъснатото прогресиране на заболяването.

Натрупването на алфа-синуклеин е в основата и на други дегенеративни заболявания, като някои деменции (деменция с телца на Lewy, болест на Алцхаймер), синдром на Даун, мултисистемна атрофия и други.

Болестта на Паркинсон се причинява от много други генни мутации, като най-често срещаните са мутации в гена за белтъка паркин или убиквитин-С-хидролаза, които имат защитна функция в мозъка.

Когато генът е нарушен, белтъкът се уврежда и не може да изпълнява защитната си функция в клетките. Поради това клетките умират по-лесно и бързо.

В ранните етапи болестта на Паркинсон може да бъде трудно разпознаваема.

При някои пациенти могат да се наблюдават само обонятелни смущения и смущения в REM съня.

Депресията е друг често срещан симптом на ранните стадии на заболяването.

Моторните симптоми се появяват едва след изчерпване на компенсаторните механизми, когато нивата на допамин спаднат под 50-30% от нормалното.

В ранния стадий на заболяването симптомите са нетипични, напр. болки в ставите и мускулите. Това често води до погрешна диагноза, напр. възпаление на ставната капсула.

По-късно се развива типичен набор от симптоми:

• хипокинезия (ограничаване на обхвата на движение) и свързаните с нея прояви на брадикинезия (забавяне на движението) и акинезия (нарушено начало на движението)
• ригидност (скованост на мускулите и ставите)
• тремор в покой
• постурални смущения

Симптомите обикновено се появяват само от едната страна на тялото, както в горните, така и в долните крайници. С напредването на заболяването те се преместват към другата страна на тялото.

Хипокинезия

Проявява се предимно по пръстите на ръцете. Поради това първоначално пациентът има затруднения със сръчността при ежедневните дейности като хигиена, хранене, обличане. По-късно той изпитва затруднения при обръщане в леглото и се нуждае от помощ.

Други хипокинетични симптоми включват:

• намалена способност за писане (микрография).
• Неясни изражения на лицето (хипомания)
• загуба на движението на горния крайник при ходене (загуба на синкинеза)
• тих и монотонен говор (хипофония и апрозодия)
• нечленоразделна артикулация при бърза реч (дизартрия и тахифемия)
• повтаряне на последните срички или думи (палилалия)

Ригидност

Първоначално ригидността се проявява като болка в ставите и мускулите. Тя засяга главно мускулите на ръцете и краката.

Пациентите изпитват затруднения при разгъването на крайниците си. Те държат крайниците си свити близо до тялото, например в лакътя. Възможно е също така вратът им да е свит към гърдите. Ригидността е налице особено в покой, но изчезва по време на сън.

Тремор

Треперенето се появява при болестта на Паркинсон дори в покой.

Започва от пръстите на ръцете. Отслабва при свободно движение и изчезва по време на сън. Треморът на долната челюст, езика и устните е по-рядко срещан. Треморът на главата и шията може да се предава от по-тежък тремор на крайниците.

Той се засилва при стресови ситуации, психическа възбуда, умора, движение на другия крайник и ходене.

Прочетете също: Тремор наръцете: Може ли да е предвестник на сериозно заболяване (причини и разпределение)?

Нарушения на стойката

При болестта на Паркинсон е типична т.нар. флексибилна стойка, т.е. със сгъване на туловището напред. Налице е и нестабилност при стоеж, премятаща се походка с малки стъпки. Пациентите са склонни към чести падания, което ги предразполага към сериозни травми и фрактури.

"Акинетична скованост" е терминът за спиране, внезапно блокиране на движението. Тя е особено очевидна при навлизане в тесни пространства, като например врати, или при промяна на посоката на ходене. Налице е колебание при започване на ходене и невъзможност да се направи първата крачка.

Пациентите с Паркинсон изпитват затруднения при ходене, но рядко са приковани към инвалидна количка. Това не е типично за заболяването.

Недвигателни нарушения

Това са симптоми от страна на автономната нервна система и психиатрични разстройства.

Вегетативната нервна система е съставена от периферни нерви, които не се контролират от волята. Нейната функция е да регулира вътрешния баланс на организма.

Тя инервира например гладката мускулатура на кръвоносните съдове, гладката мускулатура на стомаха и червата, потните и мастните жлези, хормоналните жлези, зениците, а също така контролира сърдечния ритъм.

При болестта на Паркинсон тази система е нарушена. Това се проявява със запек и мазна и люспеста кожа.

В късните етапи на заболяването се наблюдават също храносмилателни проблеми, свръхпроизводство на слюнка, повишено изпотяване, бързи колебания на кръвното налягане, затруднено уриниране, сексуална дисфункция, болка и сетивни смущения.

Депресията доминира сред психологическите разстройства, като засяга половината от пациентите с Паркинсон.

В допълнение към депресията често се срещат и психиатрични симптоми:

• незаинтересованост
• неспособност за щастие
• възбуда
• пристъпи на паника
• параноя
• халюцинации, проявяващи се особено на тъмно
• в късните етапи - делириум
• нарушения в обучението, мисленето и паметта

Нарушенията на съня са особено неприятен симптом. Безсънието се дължи на лоша подвижност, нощно уриниране, затруднено дишане или синдром на неспокойните крака.

Обратно, във връзка с лечението се появяват сън през деня и внезапно заспиване, наречени сънни пристъпи.

Акинетична криза

Най-сериозното усложнение на болестта на Паркинсон е акинетичната криза. Това е остър недостиг на допамин, който незабавно застрашава живота на пациента.

Тя може да бъде причинена от внезапно спиране на лекарството или от прилагане на друго лекарство, което блокира ефекта на лекарството срещу симптомите на болестта на Паркинсон. Тя може да бъде причинена и от лошо усвояване на лекарството, напр. при стомашно заболяване.

Пациентът не е в състояние да преглъща или да диша. Налице са депресия, тревожност, повишена температура, ускорен пулс и нарушения на съзнанието.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничния неврологичен преглед и анамнезата за заболяването.

Ако са изпълнени клиничните диагностични критерии за болестта на Паркинсон, има голяма вероятност тази диагноза да се потвърди.

Тези критерии изискват пациент с т.нар. паркинсонизъм. Той се определя от брадикинезия с тремор в покой, ригидност или и двете.

В случай на клинично доказана болест на Паркинсон пациентите трябва да отговарят на поне 2 от 4-те поддържащи критерия:

• Тремор в покой
• драматично подобрение след допаминергично лечение (напр. леводопа)
• наличие на дискинезия (неволеви движения на крайниците), предизвикана от леводопа
• наличие на загуба на обоняние или загуба на сърдечна симпатикова инервация, доказана чрез сцинтиграфско изобразяване (образно изследване, което оценява поглъщането на норепинефрин от сърцето, което зависи от ненарушената симпатикова функция)

Прилагането на леводопа на пациенти със симптоми на болестта на Паркинсон е едно от най-важните изследвания. Ако след прилагането на лекарството пациентът получи намаляване или поне 25% подобрение на двигателните симптоми, диагнозата болест на Паркинсон е много вероятна.

Тестът се извършва на гладно, за да не се изкриви от лошото усвояване на лекарството.

Еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT) е възможна и след прилагане на вещество, което се свързва с допаминовия транспортер преди синаптичните невронни връзки. Наличен е радиофармацевтик, наречен DaTSCAN.

DaT SPECT е много точен тест (98-100% чувствителност и специфичност) за откриване на смъртта на допаминергични невронни клетки при пациенти с паркинсонизъм.

Положителният резултат потвърждава дегенерацията на допаминергичните клетки. Той обаче не може да направи разлика между болестта на Паркинсон и други заболявания, при които също се наблюдава недостиг на допамин, наречен паркинсонизъм (напр. множествена системна атрофия, прогресивна супрануклеарна парализа).

Магнитно-резонансната томография (МРТ) обикновено не е полезна. Специфичните находки на МРТ могат да помогнат за разграничаване на болестта на Паркинсон от други паркинсонизми. Въпреки това тя не се използва често.

Болестта на Паркинсон преминава през няколко етапа. Преди да бъде изобретено лекарство за болестта на Паркинсон, Хоен и Яр създават скала, която описва естественото развитие на болестта.

1. В първия стадий двигателното увреждане е едностранно. междинен стадий 1,5 е стадий, в който симптомите са едностранни, плюс симптоми като нарушение на говора, мимиките и постуралните промени.

2. Във втория стадий увреждането е двустранно, но без нарушения на равновесието. Отново има междинен стадий 2,5. Той съответства на началото на нарушенията на равновесието.

3. Третият стадий се характеризира с двустранни двигателни симптоми заедно с напълно изразено нарушение на равновесието със склонност към падания.

4. В четвъртия стадий пациентът е тежко инвалидизиран, но е в състояние да ходи.

5. В петия и последен стадий пациентът е прикован към леглото или към инвалидна количка.

Това е прогресиращо невродегенеративно заболяване, което все още не може да бъде излекувано. Поради това прогнозата за болестта на Паркинсон не е благоприятна. Преживяемостта на пациент с тази диагноза зависи от много фактори. Важни са възрастта на пациента и скоростта на прогресиране.

Според някои проучвания средната продължителност на преживяемостта е 7-14 години, а според други - минимум 20 години.

Най-честата причина за смърт при пациенти с напреднала болест на Паркинсон е аспирационна пневмония или пневмония.