Какво представлява отравянето на кръвта - сепсис? Какви са симптомите му, как протича?

Сепсисът или дори отравянето на кръвта се счита за сериозно заболяване или сериозно усложнение на заболяването с висока смъртност.

Трябва да се отбележи, че сепсисът е преди всичко системен, възпалителен отговор на организма на инфекция. Следователно той е естествен защитен механизъм на организма, който при определени обстоятелства води до увреждане и недостатъчност на органите.

Той може да възникне дори след на пръв поглед незначителна инфекция, като например ожулване на пръста, ухапване от животно или настъпване на ръждив нокът. Раната може да се инфектира и по вторичен начин.

Интересно: Синдром на системния възпалителен отговор SIRS (systemic inflammatory response syndrome) е възпалителният отговор на организма към различни инсулти. Те се разделят на две основни категории, а именно инсулти от инфекциозен и неинфекциозен произход. Инсулти от неинфекциозен произход(изгаряния, тежки травми, емболия с амниотична течност) причиняват SIRS, но не и сепсис. Инсулти от инфекциозен произход (вируси, бактерии, рикетсии, дрожди, паразити) причиняват сепсис, който е подкатегория на SIRS.

Честота на сепсиса и смъртност

Кръвното отравяне засяга до 30 милиона души годишно в световен мащаб. Честотата му се увеличава всяка година поради резистентността на бактериите към антибиотично лечение.

По-голямата част от тези пациенти са на възраст над 65 години, пациенти с имунни нарушения или други сериозни диагнози (диабет, рак) или пациенти, приети в болница. В този случай инфекцията е вътреболнична (придобита в болницата).

Смъртността от сепсис е висока. Тя зависи от няколко фактора:

• 15% при млади здрави хора
• 28 % при пациенти, които са получили сепсис по време на хоспитализация
• 40 % до 60 % при пациенти със сепсис, които развиват септичен шок
• почти 100 % при пациенти с повишен риск (имунни нарушения, тежко онкологично заболяване)

Смъртността от сепсис вероятно е много по-висока. Понякога обаче основното заболяване се посочва като причина за смъртта, така че крайните цифри могат да бъдат изкривени.

Смъртността зависи преди всичко от причината за септичното състояние (инфекциозен агент), от ранното диагностициране и ранното започване на лечение, от възрастта на пациента и неговото общо здравословно състояние.

Определение за сепсис, септично състояние

Сепсисът, септицемията, септицемията, популярно още отравяне на кръвта, е животозастрашаваща органна дисфункция. Тя се причинява от неадекватен отговор на човешката имунна система към инфекцията.

Казано по-просто, това е тежка защитна реакция на организма към наличието на микроорганизми или отговор на организма към навлизането на микроорганизми в органи и системи, които обикновено са стерилни.

Тя е съпроводена с прекомерно активиране на възпалителните механизми с типични възпалителни прояви.

Интересно: Терминът сепсис произлиза от гръцката дума sepsis, sepo, която означава гниене. Наименованието описва реалните процеси в организма, които се предизвикват от сепсиса (смърт на тъканите - некроза).

Патофизиология на сепсиса

Считаме, че всяко септично (гнойно) отлагане където и да е в организма е източник на сепсис. Това може да бъде например гноен абсцес или инфекция в коремната кухина, инфектирана хирургична рана, възпалителен процес в белите дробове, урологични или гинекологични инфекции и други.

Микроорганизмите, които се откриват в лезията, са с различен произход. Най-често те са бактерии (стафилококи, стрептококи, ешерихия). Чест причинител са и дрождевите инфекции (кандида). По-рядко те са вируси, рикетсии, паразити.

Интересно: Всеки микроорганизъм има способността да предизвиква сепсис, но степента на тази способност се определя от реактивността на техните повърхностни структури (ензими, токсини). На практика това означава, че някои микроорганизми са по-опасни за нас по отношение на причиняването на отравяне на кръвта. Такива са например грам-положителните стафилококи и ентерококи, както и грам-отрицателните E. Coli, Enterrobacter, Klebsiella.

Кръвното отравяне се причинява от повтарящо се или продължително изхвърляне на микроорганизми от източника на инфекцията в кръвта (наречено бактериемия). След това то се разпространява в целия организъм.

Какво се случва с имунната ни система по време на инфекция?

• Имунната система е в състояние да разпознае молекулярните структури на тези микроорганизми
• след като ги разпознае, се задейства естествена защитна реакция, т.е. възпалителна реакция с производство на медиатори, провъзпалителни и противовъзпалителни вещества
• активират се специфични протеини, които регулират съсирването на кръвта

Какво се случва с имунната ни система при сепсис?

• нарушава се регулирането на възпалителния процес чрез сигнални вещества
• стените на кръвоносните съдове се увреждат и губят способността си да регулират напрежението на стените и следователно кръвното налягане
• специфичните протеини, които влияят на кръвосъсирването, са в прекомерно количество (коагулационни, фибринолитични, комплементни)
• възниква патологично повишена активност на кръвосъсирването - т.нар. дисеминирана интравазална коагулопатия (ДИК) с образуване на съсиреци
• дисфункцията на микроциркулацията води до увреждане на сърдечния мускул
• увреждане на белите дробове и синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), водещ до белодробна недостатъчност
• Постепенно отказват и други органи в тялото (бъбреци, черен дроб, черва), което се нарича MODS (multiple organ dysfunction syndrome)

Как се проявява сепсисът?

Първоначално сепсисът се проявява с неспецифични симптоми на инфекцията (треска, треперене, ниско кръвно налягане, замаяност, изпотяване, слабост). Затова лабораторните резултати от кръвните изследвания са от решаващо значение за поставянето на диагнозата.

Проявите стават очевидни едва при настъпване на органна дисфункция и въз основа на резултатите от лабораторните кръвни изследвания.

Прояви и стадии на сепсис, септичен шок

Съществуват три стадия на сепсиса.

Стадий 1 - Сепсисът е много важен от гледна точка на преживяемостта на пациента. Ако диагнозата е поставена в първия стадий и е приложено правилно антибиотично лечение, пациентът има добри шансове за оцеляване.

Стадий 2 - Тежък сепсис, състоянието е критично и шансът за живот е намален с почти 50%.

Последният етап на сепсиса е...

Етап 3 - Септичен шок означава смъртност от почти 100% (шокът се разделя още на лек, топъл и студен).

Обща информация за шока.

Стадии на сепсис

Протичане на сепсиса и прогресия до септичен шок

След нахлуването на микроорганизми човешкият организъм се бори с тези патогени. Настъпва естествена защитна реакция, а именно възпаление.

1. Неподходящият и прекомерен отговор на инфекцията се нарича лек сепсис.
2. Той се проявява със слабост, умора, повишена телесна температура, треперене, втрисане, изпотяване, учестено дишане.
3. Тежкият сепсис е резултат от влошаване на предишните симптоми, особено на учестената сърдечна дейност и ускореното дишане.
4. Неуспехът в борбата с инфекцията преминава в ранен стадий на септичен шок. Той се проявява с вазодилатация (разширяване на кръвоносните съдове), спадане на кръвното налягане. Компенсацията му е ускорена сърдечна дейност за възможно най-бързо доставяне на кръв до жизненоважните органи.
5. Ранният стадий на шока бързо преминава в тежък септичен шок (топъл шок). Налице са изразени признаци на органна дисфункция.
6. Например, типичен симптом е намаленото производство на урина поради бъбречна дисфункция, до пълна анурия (спиране на производството на урина). Алтернативно, психичното състояние на пациента може да се промени поради повишена пропускливост (пермеабилност) на кръвоносните съдове.
7. Последният стадий на тежкия септичен шок е студовият шок. В резултат на хипоперфузията (намален кръвоток през съдовете) и общото намаляване на обема на кръвта в съдовете се нарушава кръвоснабдяването на сърцето и настъпва метаболитна ацидоза (хиперацидоза). Кожата на пациента е студена, лепкава, обективно подобна на карта. Сърдечната честота е висока, налягането е значително ниско, дори неизмеримо. Пулсовете са слабо осезаеми. Пациентът е дезориентиран, губи съзнание, настъпва смърт.

Диагноза и лечение

Лабораторните параметри играят ключова роля в диагностиката, особено когато сепсисът е в ранен стадий.

Тогава симптоматиката може да бъде подценена, а лечението - неадекватно. Анамнезата само изяснява възможния начин на инфектиране и поради това има допълващ характер.

Лабораторни параметри, важни за диагностицирането на сепсиса

Лабораторните параметри са от голямо значение при диагностицирането на сепсиса. Въз основа на тези параметри се поставя окончателна диагноза и се започва правилно лечение.

Лабораторните резултати разкриват не само диагнозата, но и причинителя.

Неговото идентифициране е необходимо за най-ефективната антибиотична терапия или комбинация от нея. Ако антибиотичната терапия се започне бързо, е възможно значително положително обръщане на състоянието на пациента.

Лабораторни параметри на сепсиса:

• кислород - намалена оксигенация на кръвта
• глюкоза - повишаване на кръвната захар над нормалните стойности - над 6,6 mmol/l при недиабетик
• бели кръвни клетки - повече от 12 000/mm3, по-малко от 4 000/mm3 или наличие на повече от 10% незрели бели кръвни клетки в серума
• тромбоцити - брой на тромбоцитите под 100 000/ml
• нарушения на кръвосъсирването - INR повече от 1,5 сек. или aPTT повече от 60 сек.
• креатинин и урея - повишение над нормалните стойности
• билирубин - повишена концентрация на жълто багрило в кръвта
• Натрий - намалена концентрация на натрий в кръвта
• калий - повишена концентрация на калий в кръвта
• тироксин и тирозин - понижени нива на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта
• лактат - повишаване на концентрацията на млечна киселина в кръвта
• други - повишаване на концентрацията на специфични протеини и медиатори в кръвта (С-реактивен протеин, прокалцитонин, интерлевкин 6, пресепсин)

Възможности за лечение на септичния пациент

Лечението на септичния пациент се състои от четири основни стълба.

Най-важният стълб е започването на антимикробна терапия (обикновено антибиотична). Не по-малко важни са хемодинамичната, дихателната и метаболитната подкрепа и лечение.

1. Антибиотична терапия - Лечението с антибиотици или други антимикробни лекарства трябва да започне възможно най-скоро. Ако патогенът (бактериалният вид) е идентифициран, се започва целенасочена антибиотична терапия. Ако все още няма лабораторни резултати, се препоръчва неспецифична широкоспектърна антибиотична терапия. При тежки случаи се прилага комбинация от две или повече от тези лекарства.
2. Хемодинамична подкрепа (циркулаторна подкрепа) - Терапията с течности, т.е. лечението на хиповолемията и шока, е много важна при лечението на сепсис и септичен шок. В кръвообращението има недостатъчен обем на кръвта. Стандартно през първите 3 часа се прилагат кристалоидни разтвори от поне 30 ml/kg. Впоследствие дозите на инфузионните разтвори зависят от хемодинамиката. Подходящи са и поддържащи дози течности (непрекъснато приложение чрез инжектор/инфузионна помпа). В случай на недостатъчна терапия с течности или слаб отговор на терапията с течности лечението се допълва с вазопресори за повишаване на кръвното налягане и поддържане на перфузията. Сред йонотропните средства те включват добутамин, допамин, адреналин.
3. Дихателна поддръжка - Недостатъчното кръвоснабдяване на органите и системите от органи означава не само липса на хранителни вещества, но и на кислород. Органите реагират доста бързо на недостига на кислород чрез исхемия, отхвърляне и нарушена функция. Дихателната поддръжка включва както хемодинамична поддръжка с течности и лекарства, така и прилагане/вдишване на кислород. В тежки случаи се налага интубация и изкуствена белодробна вентилация поради дихателна недостатъчност.
4. Метаболитна подкрепа - При метаболитно разстройство е важна метаболитната модификация, която отново се индикира от лабораторните резултати. Въз основа на тях се следи вътрешната среда и се коригират отделните параметри.

Септични състояния при деца

Сепсисът при деца е много сериозна и отделна глава. Децата са една от най-рисковите групи за сепсис.

Той засяга основно най-малките и най-уязвимите, а именно новородените. При по-големите деца сепсисът протича по подобен начин като при възрастните.

Съвет: Дететоне е миниатюрен възрастен! Какви са разликите?

Сепсисът е животозастрашаващо състояние за новородените

Новородените деца все още не са развили имунитет и поради това са по-податливи на инфекции. Те не знаят как да се справят с тях така добре, както възрастните, особено когато става въпрос за сепсис.

Разбирането на сепсиса при новородените:

При ранния неонатален сепсис бебето най-често се заразява от болна майка (чрез кръвта) или от заразена околоплодна течност. По-рядко това става, когато инфекцията е наранена и пренесена по време на раждането. Този начин на предаване се нарича ятрогенно увреждане. То обаче се среща рядко, обикновено само при усложнени раждания (седалищно раждане, увиване на пъпната връв около врата).

Късният сепсис не е свързан с раждането. Бебето се заразява след това, от болен роднина, от друго новородено в отделението, от персонала, по време на катетеризация на пъпната връв, при невнимателно изсмукване, при поставяне на интравенозна канюла.

Прояви на сепсис при новороденото:

• Парадоксално е, че температурата е понижена.
• Бледност до сиво оцветяване на кожата
• мраморни карти по тялото на новороденото
• учестено дишане
• краткотрайно спиране на дишането (апноетични паузи), спиране на дишането
• незаинтересованост (апатия), сомнолентност, смущения в съзнанието
• лошо храносмилане
• нарушения в отделителната система (намалено производство на урина)
• промени в лабораторните параметри

Септични състояния при по-големи деца

При по-големите деца сепсисът и шокът протичат подобно на тези при възрастните.

При деца под тригодишна възраст обаче някои аспекти е по-вероятно да се припокриват с неонаталния период.

Новородените и децата под тригодишна възраст споделят тежките дихателни затруднения при тази диагноза. Такива малки деца са много податливи на кислородно недостиг, който при сепсиса и шока се причинява от хипоперфузия. Те обикновено умират от дихателна недостатъчност.

Затова при малките деца най-важни са запазването на дишането и адекватното насищане на организма с кислород.

Интересно: Синдромът на острата дихателна недостатъчност (ARDS), известен също като синдром на детската дихателна недостатъчност, се среща доста често при септичен шок при деца. Той е сериозно усложнение. Проявява се с ускорено или забавено дишане, хъркане (патологични явления при дишането, които се чуват без фонендоскоп), прибиране по време на дишане (участие на допълнителните дихателни мускули), свиване на аларинкса (движения на гръдния кош и корема по време на дишане) и цианоза (синьо оцветяване на крайниците).