Добре дошли при невролога: най-често срещаните диагнози в неврологичната амбулатория

Случвало ли ви се е напоследък да искате да си запишете час в неврологична амбулатория и да се изненадате от дългото чакане? Нищо чудно. Има малко невролози и много пациенти със заболявания.

Надникнахме в кабинета на един невролог, за да разберем с какви пациенти и проблеми се сблъсква най-често. Диагностицирането и лечението на неврологични проблеми не е лесно.

Най-често срещаните диагнози могат да се разделят на остри и хронични.

Остри неврологични проблеми

Острите заболявания изискват незабавна диагностична и терапевтична намеса.

Всеки невролог познава техните предупредителни знаци и знае, че ранното разпознаване може да спаси живот.

Това са следните заболявания...

Инсулт

В съвременния свят инсултът е третата най-честа причина за смърт, изпреварен от сърдечните заболявания и рака.

Той се разделя на исхемичен и хеморагичен инсулт.

Професионално е известен и като иктус.

Исхемичният инсулт настъпва, когато има кръвоизлив в определена част на мозъчната тъкан. Мозъкът е органът, който най-много консумира кислород. Затова анемията продължава само няколко минути. Мозъчните клетки умират незабавно и губят функциите си.

Недостатъчно кръвоснабдяване с кислород и хранителни вещества се наблюдава в следните случаи:

• емболия, изхвърляне на кръвен съсирек, най-често от сърцето, от неговите предсърдия при предсърдно мъждене
• вазоспазъм, рефлекторно свиване на кръвоносните съдове
• стеноза на кръвоносен съд, стесняване на кръвоносен съд и ограничаване на кръвния поток, особено при тежка атеросклероза

Ключът към ранната диагноза е ранното разпознаване, че може да става въпрос за иКМП (исхемичен инсулт).

Често се появява в домашна обстановка, внезапно, след натоварване, възбуда, сърцебиене. Може да настъпи и незабелязано, по време на сън или малко след събуждане.

Това са най-често срещаните симптоми на иКМП:

• Безсъзнание
• Главоболие
• замаяност
• мускулни крампи
• внезапна мускулна слабост в крайниците
• изтръпване и мравучкане в крайниците
• зрителни смущения до слепота
• замъглено зрение или светлинни дразнения пред очите
• двойно виждане
• нарушена ориентация в пространството
• затруднено ходене
• спадане на ъглите на устата
• неясен говор, нарушена артикулация, т.нар. бъбрене
• безсмислени и неадекватни отговори на въпроси
• груби мускулни тремори

Обръщаме повишено внимание на хора, които са имали инсулт в миналото. Още по-голям риск има, ако в рамките на една година е имало друг инсулт.

Също така вдигаме предупредителен пръст за пациенти с тези рискови фактори:

• високо кръвно налягане
• наднормено тегло
• диабет
• дислипидемия
• сънна апнея
• пушене
• хормонално лечение при жените, например контрацепция
• висока възраст
• фамилна анамнеза за инсулт
• злоупотреба с алкохол

Хеморагичният инсулт е кръвоизлив в мозъка. Той се класифицира според мястото, където се натрупва кръвта:

• епидурален кръвоизлив - над менингите
• субдурален кръвоизлив - под твърдата мозъчна обвивка
• субарахноидален кръвоизлив - кръвта изтича в ликворните канали, между pia mater и arachnoidea, това е масивен артериален кръвоизлив

Мозъчният кръвоизлив може да възникне при травма на главата, след силен удар, след голямо физическо натоварване, след раждане. В предразположени случаи може да възникне и при нормални дейности, като кихане, кашляне, секс, натиск върху изпражненията и други дейности, които повишават вътрекоремното налягане.

Например наличието на аневризма, т.е. съдова издутина в мозъка, е предразположение към кървене.

Трябва да бъдем нащрек, ако човек съобщи за мъчително главоболие. Той описва странно усещане в главата, сякаш тя "пука", губил е съзнание няколко пъти след инцидент или има симптоми на исхемичен инсулт.

При съмнение пациентът трябва да бъде...

При съмнение за инсулт пациентът трябва незабавно да бъде прегледан от невролог и да бъде насочен за компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Лечението е остро. То включва спешно преместване в болнично отделение за интензивно лечение.

Тромболизата може да бъде приложена в рамките на 4,5 часа от началото на исхемията. Това е лечение, което разтваря съсирека, блокирал съда.

В рамките на 6 часа може да се извърши тромбектомия - механично изтегляне на съсирека.

Ако изтече повече време, лечението е симптоматично. То включва антитромбоцитна терапия, лечение на кръвното налягане, поддържане на кръвния поток и интензивна рехабилитация.

ТИА - преходна исхемична атака

Това е ситуация, при която пациентът е имал симптоми на иКМП, но става въпрос само за преходен неврологичен дефицит.

В този случай дискомфортът продължава няколко десетки минути или няколко часа. След това отшумява спонтанно. Той не оставя неврологични увреждания. Дори рентгенологично няма данни за инфарктно огнище.

Принципът на възникване е същият, както при пълноценно протичащата иКМП. Разликата е, че при ТИАС компенсаторните механизми настъпват рано.

Те могат да възникнат чрез изравняване на системното налягане, разтваряне на тромба чрез естествени тромболитични процеси. Алтернативно, налице е колатерално кръвообращение, което може да компенсира острата оклузия на съда.

Дори пациентът да не е инвалидизиран, трябва да се обърне внимание на прекарания ТИА. На пациента трябва да се назначи профилактична антитромботична и антихипертензивна терапия или лечение на дислипидемията.

Прочетете също:
Как да разпознаем инсулта рано + типични симптоми
Как да разпознаем инфаркта и инсулта рано? Борба за живот

Травма на главата и сътресение на мозъка

Сериозните травми на главата се причиняват от следните най-често срещани механизми:

• автомобилна катастрофа
• огнестрелни рани
• блъскане като пешеходец
• злополуки на работното място
• спортни инциденти, напр. при колоездене, каране на ски, пързаляне с кънки
• падане от стълби, стълби, легла и дървета
• нападение

При тези злополуки могат да настъпят следните видове наранявания:

• наранявания на меките части на главата
• счупвания на черепния свод и основата на черепа
• счупвания на лицевата част на главата
• наранявания на мозъчната обвивка
• сътресение на мозъка
• контузия на мозъка
• епидурален кръвоизлив
• субдурален кръвоизлив
• интрацеребрален кръвоизлив

Сътресението на мозъка се причинява от директен удар в главата, лицето и шията. То обаче може да бъде причинено и от удар в друга част на тялото, ако инерционните сили се предават в областта на мозъка.

Подобни увреждания на мозъка водят до неврологични разстройства. Те са краткотрайни и отшумяват спонтанно. В острата фаза на мозъчното сътресение те са резултат по-скоро от промяна във функцията, отколкото от структурно увреждане.

Характерните симптоми включват:

• безсъзнание
• влошаване на паметта
• дезориентация, объркване
• промени в поведението (напр. забавени реакции, повтаряне на едни и същи въпроси, безпокойство, срамежливост)
• ретроградна (преди произшествието) или антероградна (след произшествието) загуба на паметта
• кома, настъпваща в рамките на 2 секунди след нараняването (започваща с краткотрайна скованост, последвана от двустранни, често асиметрични потрепвания, продължаващи до 3 минути)
• главоболие и замайване
• гадене и повръщане
• безсъние, бърза умора
• свръхчувствителност към светлина и шум

Някои от тези симптоми, като поведенчески смущения, намалена работоспособност, главоболие, смущения в настроението и безсъние, се появяват 1-2 седмици след нараняването. Те могат да продължат за различен период от време.

В някои случаи, например при спортисти, този период на възстановяване може да продължи 7-10 дни. При нормалните хора той може да продължи по-дълго - 3-12 месеца.

Децата са изложени на повишен риск от още по-дълъг период на възстановяване.

Повтарящите се травми на главата, причинени от сътресение, могат да доведат до развитие на невродегенеративно заболяване - прогресивна тауопатия, известна също като хронична травматична енцефалопатия.

Диагнозата включва анамнеза за травмата и нейната механика, компютърна томография на мозъка, която не показва структурни промени, и поява на характерни симптоми.

Лечението е симптоматично. то включва наблюдение на пациента, психическа и физическа почивка.

Епилептичен припадък

Първият епилептичен припадък в живота винаги трябва да се изследва правилно.

Обикновено това е драматичен конвулсивен пристъп, при който човекът е в безсъзнание. Той е придружен от миотонични клонично-тонични потрепвания на тялото.

Не всеки епилептичен припадък означава, че човек има епилепсия.

Понякога пристъпите са провокирани или са с остра симптоматика.

Те се появяват във връзка с остро мозъчно заболяване, напр. инсулт или травма. Епилептичните припадъци могат да бъдат причинени и от системни заболявания, напр. интоксикация или метаболитни заболявания.

Конвулсивният синкоп и неепилептичните психогенни припадъци трябва да се разграничават от епилептичните припадъци. Тези видове припадъци имат различни причини и лечение.

Симптоми на епилептичен припадък:

• Настъпва неочаквано при нормални обстоятелства
• предшестван е от аура
• трае 1-2 минути
• тонични, клонично-тонични и миоклонични гърчове
• отворени очи, обърнати нагоре и настрани
• тахикардия
• зачервяване на лицето, евентуално посиняване
• изтичане на урина
• прехапване на езика, изтичане на пенеста и кървава слюнка
• объркване след припадък с продължителност 1-2 минути

Симптоми на конвулсивния синкоп, които го разграничават от епилептичен припадък:

• настъпва при специфични ситуации, като дълго стоене, гореща среда, кашлица, уриниране
• трае само 10-30 секунди
• по-често се наблюдава забавен сърдечен ритъм, наречен брадикардия
• лицето е бледо и изпотено
• прехапването на езика е много рядко
• объркването след пристъп продължава само 30 секунди

При диагностицирането най-полезни са:

• Тестове за гликемия
• възпалителни параметри
• кръвна картина
• ЕКГ
• КТ на острия мозък с последващо добавяне на МРТ на мозъка
• ЕЕГ изследване
• токсикологично изследване
• в случай на съмнение за инфекция на ЦНС, също и лимфно изследване

Когато се взема решение за лечение, най-важното е да се определи рискът от повторна поява на припадъци. Ако припадъкът се е появявал спорадично, не е необходимо превантивно лечение.

Ако има съмнение за повторна поява или наличие на епилепсия, неврологът ще започне профилактично лечение с антиепилептични лекарства.

Важни са режимните мерки, състоящи се в избягване на провокиращите фактори като недоспиване и безсънни нощи, прекаляване с алкохол, пушене, строфи и прекомерно психическо натоварване.

Хронични неврологични проблеми

Хроничните неврологични проблеми изискват търпение и време.

Неврологът преглежда пациентите редовно, в продължение на дълги периоди от време, месеци, години, а често и през целия живот на пациента.

Редовните прегледи и корекциите на лечението изискват постоянен приток на нова информация и познаване на най-новите тенденции в лечението на тези хронични заболявания.

Пациентите с тези заболявания са най-голямата група...

Болки в гръбначния стълб

Най-често срещаната група неврологични пациенти са хората, които имат проблеми с гръбначния стълб.

Хора, които идват, навеждайки се в торса и държейки ръцете си зад гърба. Те съобщават за анамнеза за прекомерно физическо натоварване, носене на тежки товари, простудни заболявания, спортуване с мокри дрехи, дълги пътувания, неправилно движение под душа, работа в градината и др.

Причините са много, но резултатът е един.

Изпъкнал диск или мускулен спазъм на паравертебралните мускули.

Те причиняват силна стрелкаща болка.

Ако проблемът е по-сериозен, може да се асоциира с излъчваща се болка към крайниците.

При болка в шийния отдел на гръбначния стълб болката се излъчва или към задната част на главата, или под лопатката, към лакътя или към пръстите.

При болка в лумбалния отдел на гръбначния стълб болката се излъчва към долните крайници, например слабините, седалището, под коляното, малкия пръст или палеца.

Интересна информация в следните статии:
Вертеброгенен алгичен синдром: Болките в гърба, причините и симптомите им?
Как са свързани шийният гръбнак и световъртежът? Какво помага при световъртеж?
Какво означава болка в гърба между лопатките? Най-честите причини
3симптома, които съпътстват болките в шийния гръбнак. Знаете ли причините за тях?
Имате ли болки в шийния гръбнак при бременност? Защо са толкова чести и как можете да се научите да се справяте с тях?

В допълнение към обективния неврологичен преглед може да бъдете насочени за компютърна томография на гръбначния стълб или ядрено-магнитен резонанс. Ако прегледът покаже голяма дискова херния и проблемите ви продължават, подгответе се за хоспитализация.

В амбулаторни условия ще бъдете лекувани с аналгетици като метамизол, антифлогистични средства (диклофенак и други), миорелаксанти като гуайфенезин, магнезий. След като острата болка леко отшуми, няма да избегнете физиотерапия и рехабилитация.

Главоболие

След преглед от общопрактикуващ лекар пациентите се насочват и изследват от невролог.

Неврологът ще прецени дали става въпрос за остра болка или за системно заболяване, проявяващо се с главоболие.

След като тези две причини бъдат изключени, основната причина често е мигрена, клъстерно главоболие или цефалия от тензионен тип. Те се лекуват в дългосрочен план, особено с профилактично лечение.

Симптоми, които подсказват, че може да не става въпрос за първично главоболие:

• травма
• продължаващ синузит
• отит на средното ухо
• главоболие при ухапване от насекоми
• силна мъчителна болка, каквато пациентът не е изпитвал никога през живота си
• болка, придружена от треска, сънливост, скованост на врата, менингеални симптоми
• главоболие с известно злокачествено заболяване
• ХИВ позитивност
• очни симптоми, двойно виждане
• главоболие при пациент на антикоагулационна терапия

Прочетете също: Главоболие: Достатъчно ли е посещението при личния лекар или имате нужда от специалист?

Невродегенеративни заболявания

Невродегенеративните заболявания включват:

• Болест на Алцхаймер (БА) и други деменции
• Болест на Паркинсон (БП) и свързани с БП нарушения
• Прионни заболявания
• болест на моторните неврони (MND)
• болест на Хънтингтън (HD)
• Спиноцеребрална атаксия (SCA)
• Спинална мускулна атрофия (SMA)
• Амиотрофична латерална склероза (АЛС)

Общото между тези заболявания е постепенната дегенерация и смърт на нервните клетки. Този процес протича постепенно в определени области на мозъка. В зависимост от мястото, където настъпва дегенерацията, тези заболявания се разделят на различни подтипове.

Механизмът на тези невродегенеративни заболявания е различен, но има общи черти. Например във всички случаи се наблюдава "агрегация на белтъци", т.е. необичайно натрупване на определени видове белтъци в мозъка (напр. амилоид при болестта на Алцхаймер).

Засегнати са определени групи нервни клетки, например допаминови клетки при болестта на Паркинсон или двигателни нервни клетки при АЛС и болестта на Хънтингтън.

Други рискови фактори за развитието им включват:

• оксидативен стрес
• възпалителен процес
• "клетъчна смърт" или апоптоза

Диагнозата се поставя въз основа на клиничен преглед, параклинични допълнителни изследвания и генетични тестове. Диагнозата е окончателна само след положителни резултати от макроскопски и микроскопски анализ на протеини и нуклеинови киселини.

Понастоящем се появяват някои нови възможности за лечение, които биха могли да забавят, спрат или предотвратят дегенерацията на нервните клетки. Опитват се нови процедури, като например трансплантация на клетки за заместване на дегенериралите клетки.

Използването на растежни фактори за подобряване на оцеляването на останалите клетки и имунотерапия за потискане на възпалителния отговор и дегенерацията на клетките също може да бъде успешно.

Невропатия

Тези заболявания са сред много често срещаните проблеми в амбулаториите на общопрактикуващите лекари и невролозите. Те са заболявания, които са придружени от болка.

Болката е хронична и аналгетиците са неефективни за овладяването ѝ.

Невропатичната болка обикновено се съпровожда от следните неприятни усещания:

• Парестезия - изтръпване, мравучкане и необичайни усещания в крайниците.
• Дизестезия - нормалното докосване се възприема като неприятно
• Алодиния - докосването се възприема като болезнено, но нормално не предизвиква болка
• Хипералгезия - повишена чувствителност към болезнен стимул

Тези болки и симптоми възникват в резултат на увреждане на периферните нервни влакна и нарушаване на тяхната функция.

Следователно причините за невропатията са няколко. По-специално тя е съпътстващо явление при системни хронични заболявания, напр:

• Метаболитни невропатии - захарен диабет, хипотиреоидизъм, хепатопатия, бъбречна недостатъчност, дефицит на витамин В12
• Токсични невропатии - алкохолизъм
• Инфекциозни и възпалителни невропатии - лаймска болест, сифилис, множествена склероза
• Автоимунни невропатии
• Паранеопластични невропатии - при злокачествени заболявания
• Компресивни невропатии - дискови хернии
• Наследствени невропатии - болест на Фабри
• Невропатии при органна недостатъчност

Невропатиите представляват широк набор от заболявания и се разделят на много подтипове.

Основното просто деление се основава на степента на увреждане на:

• полиневропатии
• мононевропатии
• фокални невропатии

Налични са няколко теста за диагностициране на невропатиите:

• Подробна анамнеза с акцент върху съпътстващите заболявания, приеманите лекарства, семейната история, токсичните вещества.
• Обективният неврологичен преглед разкрива предимно трофични кожни промени, мускулна слабост, ставни деформации и липса на сухожилно-костни рефлекси.
• Електромиографското (ЕМГ) изследване може също да разкрие клинично невидими невропатии
• Изследване на ликвор се извършва, когато се подозира възпалителна, автоимунна или злокачествена причина

Лечението на невропатиите е продължително и изисква търпение от страна на пациента и терапевта.

До една четвърт от пациентите с невропатна болка не получават необходимото лечение, а повече от две трети се лекуват неправилно.

Най-ефективните лекарства са антидепресантите, антиепилептиците и опиоидите.

На първа линия най-широко използвани са дулоксетин, прегабалин и трициклични антидепресанти. Втората линия включва карбамазепин, габапентин, трамадол и венлафаксин.